اثربخشی درمان شناختی رفتاری بر درمان واژینیسموس: یک کارآزمایی تک موردی
محورهای موضوعی :
آرزو رضایی
1
(گروه مامایی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد بهبهان، بهبهان، ایران. )
میترا تدین
2
(گروه مامایی، مرکز تحقیقات یائسگی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، اهواز، ایران)
میترا ملایی نژاد
3
(گروه روانشناسی، دانشکده علوم انسانی، دانشگاه آزاد نجف آباد، اصفهان، ایران)
خدیجه شیرالی نیا
4
(گروه مشاوره، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه شهید چمران اهواز، ایران.)
کلید واژه: درمان شناختی –رفتاری, واژینیسموس, اختلالات جنسی,
چکیده مقاله :
واژینیسموس یک اختلال جنسی شایع، از دسته اختلالات تناسلی لگنی/ دخولی دردناک است که در دو شکل اولیه و ثانویه مشاهده می¬شود. مطالعه حاضر با هدف تعیین اثربخشی رفتاردرمانی شناختی بر درمان واژینیسموس طراحی شده است. در طی یک کارآزمایی آزمایشی تک موردی و طرح خط پایه چندگانه، 4 زن مبتلا به واژينيسموس که به كلينيك¬های درمان اختلالات جنسي شهر اهواز مراجعه کرده بودند به روش نمونه¬گیری در دسترس انتخاب و پس از تأیید معیارهای وجود اختلال درد/دخول تناسلي لگني، توسط روان‌پزشک، در مطالعه شرکت داده شدند. از تمام شرکت‌کنندگان رضایت‌نامه کسب شد. قبل و پس از مداخله، متغیرهایی همچون، انگیزه دخول، سازگاری زناشویی، افکار دهشتناک و... توسط ابزار چندوجهی اختلال دخول واژینال، در مشارکت‌کنندگان مورد ارزیابی قرار گرفت. آزمودنی‌ها پس از تعیین خطوط پایه در متغیرهای وابسته به ترتیب وارد مرحله درمان شناختی رفتاری شده و به مدت 8 جلسه هفتگي، به¬صورت فردی مورد درمان قرار گرفتند. دوره پیگیری دو ماه پس از تکمیل درمان در سه نوبت به فواصل 20 روزه انجام شد. تمام مشارکت‌کنندگان در پایان مداخله موفق به دخول واژینال شدند و شاخص بهبودی که در هر یک از متغیرها با سیر نزولی منحنی در مرحله درمان نسبت به خط پایه در نظر گرفته شده بود، در آن¬ها تأیید شده است. نتایج همچنین نشان داد درمان شناختی رفتاری در تغییر افکار دهشتناک و درماندگی، سازگاری زناشویی، رفتارهای اجتنابی، افزایش اطلاعات جنسی، گوش به زنگی، خوش‌بینی و ناسازگاری ژنیتال جنسی افراد واژینیسموس مؤثر می¬باشد. یافته‌های مطالعه نشان‌دهنده مؤثر بودن روش‌های شناختی رفتاری در بهبود واژینیسموس می¬باشد؛ بنابراین گنجاندن این نوع درمان در مداخلات در نظر گرفته شده برای این بیماران و انجام مطالعات وسیع¬تر با گروه‌های کنترل و تعداد نمونه‌های بیشتر توصیه می¬شود.
Vaginismus is one of the most common GenitoPelvic Pain/Penetration Disorders, which is classified as either lifelong (primary) or acquired (secondary). The present study aimed to investigate the efficacy of Cognitive Behavioral Therapy on women with lifelong vaginismus. During a single-case experimental trial of multiple-baseline type, four women were included and diagnosed with lifelong vaginismus by a psychiatrist in a psychosexual clinic in Ahvaz. Full intercourse was evaluated daily based on the self-reports of participants. Secondary outcome measures (i.e.catastrophic cognitions, tightening, helplessness, sexual adjustment, avoidance, and penetration motivation were assessed in participants by a multidimensional vaginal penetration disorder questionnaire at baseline and after intervention. The subjects were entered into an eight-week Cognitive Behavioral Therapy program. The decreasing curve is compared with the baseline for each variable and considered the recovery index. After the treatment, all participants reported successful intercourse without pain and fear. The findings investigated that catastrophic cognitions, tightening, helplessness, sexual adjustment, avoidance, penetration motivation, sexual information, hypervigilance, optimism, and thoughts about genital incompatibility significantly improved by Cognitive Behavioral Therapy in all participants(P < 0.05). Based on the results, Cognitive Behavioral Therapy can be considered an effective treatment for LLV. In addition, this study can enhance our knowledge about the fear-avoidance essence of vaginismus and develop treatment options for women with lifelong vaginismus. Future studies are recommended with larger sample sizes and control groups.
1- تدین، م.، رضایی خیرآبادی، آ.، ملایی¬نژاد، م.، شیرالی¬نیا، خ. (1395). اثربخشی رفتار درمانی شناختی بر افکار وحشتناک زنان مبتلا به واژینیسموس اولیه: یک کارآزمایی تک موردی. زنان مامایی و نازایی ایران، 19(39)، 25-34.
2- توانایی، ع.، آهی، ق.، و منصوری، ا. (1397). اثربخشی درمان شناختی رفتاری گروهی اختلال¬های جنسی و مشکلات زناشویی بر پویایی¬های رابطه جنسی و جاذبه جنسی زنان. پژوهش¬های روانشناسی بالینی و مشاوره، 8(2)، 5-22.
3- ثابت¬قدم، ش.، کرامت، ا.، ملاری، م.، رضایی چمنی، ص. (1398). مرور نظام¬مند مطالعات گزارش شیوع واژینیسموس. مجله دانشگاه علوم¬پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی اردبیل، 19(3)، 263-271.
4- حیدریان، م.، غلامزاده جفره، م.، و شهبازی، م. (1400). تجربه زیسته زنان مبتلا به دیسپارونیا و واژینیسموس: مطالعه کیفی. پژوهش¬های مشاوره، 20(77)، 161-199.
5- خان محمدی اطاقسرا، ا. (1401). اثربخشی درمان شناختی- رفتاری در رشد خودپنداره جنسی زنان متأهل. علوم روانشناختی، 21(118)، 2053-2066.
6- دیهیمی، م.، کریمیان، ن.، و آزادفر، ز. (1398). اثربخشی درمان شناختی- رفتاری بر نگرش¬های ناکارآمد و باورهای غیرمنطقی زنان نابارور. رویش روانشناسی، 8(12)، 99-106.
7- رستمخانی، ف.، قمری، م.، باباخانی، و.، مرقاتی خوبیف ع. (1399). اثربخشی درمان شناختی-رفتاری بر عملکرد و طرحواره¬های جنسی زنان یائسه. مدیریت ارتقای سلامت، 9(6)، 96-107.
8- رئیسی، ل.، ضیایی، س.، محمدی، ع.، و حاجی¬زاده، ا. (1399). تبیین فرایند تشخیصی واژینیسموس: یک مطالعه تحلیل محتوا. فصلنامه سلامت و مراقبت، 21(1)، 53-64.
9- عیوضی، ع.، سرلاتی، م.، محمدی، گ.، عیوضی، ف.، و پوربندبنی، م. (1398). درمان دو بیمار مبتلا به واژینیسموس با نازایی طولانی مدت با رویکرد شناختی-رفتاری: گزارش مورد. روان¬پرستاری، 7(2)، 10-14.
10- نصرت¬آبادی، م.، و افضلی گروه، ع. (1399). اثربخشی طرحواره¬درمانی بر کاهش اضطراب و افسردگی و بهبود عملکرد جنسی زنان مبتلا به واژینیسموس. روانشناسی بالینی و شخصیت، 18(2)، 11-19.
11- یگانه، ط.، فراهانی، م. ن.، فرزاد، و.، و مقدسین، م. (1397). بررسی عوامل مرتبط با اختلال واژینیسموس در زنان متأهل سال 1397: یک مطالعه کیفی. دانشگاه علوم¬پزشکی رفسنجان، 18، 997-1016.
12- Abdnezhad, R., & Simbar, M. (2021). A review of Vaginismus Treatments. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility, 24(7), 83-97.
13- Allen, B. (2018). Implementing trauma-focused cognitive-behavioral therapy (TF-CBT) with preteen children displaying problematic sexual behavior. Cognitive and Behavioral Practice, 25(2), 240-249.
14- Anğın, A. D., Gün, İ., Sakin, Ö., Çıkman, M. S., Eserdağ, S., & Anğın, P. (2020). Effects of predisposing factors on the success and treatment period in vaginismus. JBRA assisted reproduction, 24(2), 180.
15- Antle, B. F., Owen, J. J., Eells, T. D., Wells, M. J., Harris, L. M., Cappiccie, A., ... & Wright, J. H. (2019). Dissemination of computer-assisted cognitive-behavior therapy for depression in primary care. Contemporary Clinical Trials, 78, 46-52.
16- Çankaya, S., & Aslantaş, B. N. (2022). Determination of sexual attitude, sexual self-consciousness, and sociocultural status in women with and without lifelong Vaginismus: a case-control study. Clinical Nursing Research, 31(7), 1340-1351.
17- Elrassas, H., Saad, A., Fekry, M., Elkholy, H., Mansour, O., & Azzam, L. (2022). Psychiatric comorbidity in a sample of Egyptian women with vaginismus. Middle East Current Psychiatry, 29(1), 39.
18- Erfanifar, E., Latifi, S. M., & Abbaspoor, Z. (2022). The effectiveness of cognitive-behavioural consultation on sexual function and sexual self-efficacy of women after childbirth. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology: X, 15, 100157.
19- Eserdag, S., Ezberci Akgün, M., & Şükrü Gürbüz, F. (2023). Outcomes of Vaginismus Therapy Assessed by Penetrative Intercourse, Psychiatric Symptoms, and Marital Satisfaction. Journal of Sex & Marital Therapy, 49(4), 412-419.
20- Everhart Newman, J. L., Falligant, J. M., Thompson, K. R., Gomez, M. D., & Burkhart, B. R. (2018). Trauma-focused cognitive behavioral therapy with adolescents with illegal sexual behavior in a secure residential treatment facility. Children and Youth Services Review.
21- Işık, C., & Aslan, E. (2023). The effects of sexual counseling and pelvic floor relaxation on sexual functions in women receiving vaginismus treatment: a randomized controlled study. International Urogynecology Journal, 34(3), 683-692.
22- Jenkins, C. S., Grimm, J. R., Shier, E. K., van Dooren, S., Ciesar, E. R., & Reid-Quiñones, K. (2020). Preliminary findings of problematic sexual behavior-cognitive-behavioral therapy for adolescents in an outpatient treatment setting. Child Abuse & Neglect, 105, 104428.
23- Khan, S., Amjad, A., & Rowland, D. (2019). Potential for long-term benefit of cognitive behavioral therapy as an adjunct treatment for men with erectile dysfunction. The Journal of Sexual Medicine, 16(2), 300-306.
24- Lerner, T., Bagnoli, V. R., Pereyra, E. A. G. D., Fonteles, L. P., Sorpreso, I. C. E., Soares Júnior, J. M., & Baracat, E. C. (2022). Cognitive-behavioral group therapy for women with hypoactive sexual desire: A pilot randomized study. Clinics, 77.
25- Mestre-Bach, G., Blycker, G. R., & Potenza, M. N. (2022). Behavioral therapies for treating female sexual dysfunctions: a state-of-the-art review. Journal of Clinical Medicine, 11(10), 2794.
26- Molaeinezhad, M., Roudsari, R. L., Yousefy, A., Salehi, M., & Khoei, E. M. (2014). Development and validation of the multidimensional vaginal penetration disorder questionnaire (MVPDQ) for assessment of lifelong vaginismus in a sample of Iranian women. Journal of research in medical sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences, 19(4), 336.
27- Stout, M. E., Meints, S. M., & Hirsh, A. T. (2018). Loneliness mediates the relationship between pain during intercourse and depressive symptoms among young women. Archives of sexual behavior, 47, 1687-1696.
28- Tastan, K., Yoruk, N., & Memet, I. Ş. I. K. (2021). A Comparison of the Effectiveness of Hypnotherapy and Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Primary Vaginismus. Konuralp Medical Journal, 13(3), 536-541.
29- Weinberger, J. M., Houman, J., Caron, A. T., & Anger, J. (2019). Female sexual dysfunction: a systematic review of outcomes across various treatment modalities. Sexual medicine reviews, 7(2), 223-250.
30- WHO. (2019). Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors. ICD-10. Retrieved from https://icd.who.int/browse10/2016/en#/F50-F59.
31- Zgueb, Y., Ouali, U., Achour, R., Jomli, R., & Nacef, F. (2019). Cultural aspects of vaginismus therapy: a case series of Arab-Muslim patients. The Cognitive Behaviour Therapist, 12, e3.
32- Ziaei, T., Farahmand Rad, H., Rezaei Aval, M., & Roshandel, G. (2017). The Relationship between Sexual Self-concept and Sexual Function in Women of Reproductive Age Referred to Health Centers in Gorgan, North East of Iran. Journal of Midwifery and Reproductive Health, 5(3), 969-977.
پژوهشهای میانرشتهای زنان دوره چهارم / شماره 4 (پیاپی 13) / زمستان 1401
اثربخشی درمان شناختی رفتاری بر درمان واژینیسموس:
یک کارآزمایی تک موردی
آرزو رضایی*1، میترا تدین2، میترا ملایینژاد3، خدیجه شیرالی نیا4
1- گروه مامایی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد بهبهان، بهبهان، ایران. (نویسنده مسئول)
arezoo.rezaei66@gmail.com
2- گروه مامایی، مرکز تحقیقات یائسگی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران.
tadayon-m@ajums.ac.ir
3- گروه روانشناسی، دانشکده علوم انسانی، دانشگاه آزاد نجف‌آباد، اصفهان، ایران.
mmolaei89@gmail.com
4- گروه مشاوره، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه شهید چمران اهواز، ایران.
k.shiralinia@scu.ac.ir
تاریخ دریافت: [21/5/1402] تاریخ پذیرش: [20/7/1402]
چکیده
واژینیسموس یک اختلال جنسی شایع، از دسته اختلالات تناسلی لگنی/ دخولی دردناک است که در دو شکل اولیه و ثانویه مشاهده میشود. مطالعه حاضر با هدف تعیین اثربخشی رفتاردرمانی شناختی بر درمان واژینیسموس طراحی شده است. در طی یک کارآزمایی آزمایشی تک موردی و طرح خط پایه چندگانه، 4 زن مبتلا به واژينيسموس که به كلينيكهای درمان اختلالات جنسي شهر اهواز مراجعه کرده بودند به روش نمونهگیری در دسترس انتخاب و پس از تأیید معیارهای وجود اختلال درد/دخول تناسلي لگني، توسط روان‌پزشک، در مطالعه شرکت داده شدند. از تمام شرکت‌کنندگان رضایت‌نامه کسب شد. قبل و پس از مداخله، متغیرهایی همچون، انگیزه دخول، سازگاری زناشویی، افکار دهشتناک و... توسط ابزار چندوجهی اختلال دخول واژینال، در مشارکت‌کنندگان مورد ارزیابی قرار گرفت. آزمودنی‌ها پس از تعیین خطوط پایه در متغیرهای وابسته به ترتیب وارد مرحله درمان شناختی رفتاری شده و به مدت 8 جلسه هفتگي، بهصورت فردی مورد درمان قرار گرفتند. دوره پیگیری دو ماه پس از تکمیل درمان در سه نوبت به فواصل 20 روزه انجام شد. تمام مشارکت‌کنندگان در پایان مداخله موفق به دخول واژینال شدند و شاخص بهبودی که در هر یک از متغیرها با سیر نزولی منحنی در مرحله درمان نسبت به خط پایه در نظر گرفته شده بود، در آنها تأیید شده است. نتایج همچنین نشان داد درمان شناختی رفتاری در تغییر افکار دهشتناک و درماندگی، سازگاری زناشویی، رفتارهای اجتنابی، افزایش اطلاعات جنسی، گوش به زنگی، خوش‌بینی و ناسازگاری ژنیتال جنسی افراد واژینیسموس مؤثر میباشد. یافته‌های مطالعه نشان‌دهنده مؤثر بودن روش‌های شناختی رفتاری در بهبود واژینیسموس میباشد؛ بنابراین گنجاندن این نوع درمان در مداخلات در نظر گرفته شده برای این بیماران و انجام مطالعات وسیعتر با گروه‌های کنترل و تعداد نمونه‌های بیشتر توصیه میشود.
واژگانکلیدی: درمان شناختی –رفتاری، واژینیسموس، اختلالات جنسی
1- مقدمه
مطالعه و شناخت تمایلات و رفتارهای جنسی انسان یکی از مهم‌ترین مسائل بهداشت عمومی و به‌ویژه بهداشت روان است (نصرتآبادی و افضلی گروه، 1399). رابطه جنسی بخش مهمی از روابط صمیمانه است بااین‌حال مسائل جنسی زنان به دلایل اخلاقی و اجتماعی همیشه در هاله‌ای از ابهام بوده است (حیدریان، غلامزاده جفره و شهبازی، 1400) اما هر گونه مشکل یا اختلال در این زمینه می‌تواند سلامت جنسی را تحت تأثیر قرار دهد ازجمله این اختلالات، 1واژینیسموس هست (Zgueb, Ouali, Achour, Jomli & Nacef, 2019). واژینیسموس یک بیماری شایع با یک اثر مخرب بر سلامت جسمی و عمومی است که می‌تواند به‌شدت تجربه مقاربت جنسی را مختل کند (Abdnezhad & Simbar, 2021). انجمن روان‌پزشکی آمریکا2 در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی نسخه پنجم، واژینیسموس را تحت عنوان اختلال درد - دخول لگنی - تناسلی عنوان کرده است (Işık & Aslan, 2023). اختلال درد دخولی لگنی تناسلی( واژینیسموس) به هرگونه مشکل دائمی یا راجعه شامل درد، ترس، اضطراب و سفتی عضلات در پیش‌بینی ، حین یا بعد از تلاش برای دخول واژینال گفته میشود که به مدت حداقل شش ماه تداوم داشته و سبب دیسترس بالینی شده است (Stout, Meints & Hirsh, 2018). واژینیسموس پاسخ شرطی به ترس است به‌طوری‌که فعالیت جنسی با درد تداعی شده و به نوبه خود موجب برانگیختگی، اضطراب مفرط در زمینه هرگونه موضوع مرتبط به فعالیت جنسی میگردد (عیوضی، سرلاتی، محمدی، عیوضی، و پوربندبنی، 1398). در طبقه‌بندی ﺑﯿﻦالمللی بیماری‌ها نسخه3 ۲۰۱۹ نیز همچنان عبارت واژینیسموس استفاده شده که به دو نوع ارگانیک و غیر ارگانیک طبقه‌بندی شده است تعریف نوع غیر ارگانیک یا سایکوژنیک این‌گونه است: اسپاسم عضلات کف لگن که واژن را احاطه و باعث انسداد دهانه واژن میشود و ورود آلت تناسلی را غیرممکن یا دردناک می‌سازد (WHO, 2019).
اگرچه سبب‌شناسی واژینیسموس ناشناخته است اما انتظار می‌رود چند عاملی باشد به این معنی که اهمیت بعد روانشناختی نیز در سبب‌شناسی واژینیسموس مطرح است. به نظر می‌رسد هرگونه استرس، اختلال هیجانی یا ناآگاهی از فیزیولوژی می‌تواند بر کارکرد جنسی و اختلال واژینیسموس اولیه تأثیر منفی داشته باشد (یگانه، فراهانی، فرزاد و مقدسین، 1397). اضطراب ،کیفیت رابطه زناشویی، عملکرد جنسی زوج‌ها و عدم شناخت اولیه آناتومی جسمی ازجمله عوامل پیشنهادی با نقش احتمالی در سبب‌شناسی میباشد (عیوضی و همکاران، 1398). محققان دو علت اصلی جسمی و روانی را برای واژینیسموس طبقه‌بندی کرده‌اند. از وضعیت‌های جسمی میتوان به دلایل فیزیکی شایع ،نظیر عفونت ،اندومتریوز، بافت اسکار جراحی اشاره کرد. اما عوامل روانی نقش مهم‌تری را در مقایسه با عوامل جسمی بازی می‌کنند (رئیسی، ضیایی، محمدی و حاجیزاده، 1399). پژوهش‌ها نشان میدهد که شیوع واژینیسموس 0.5-9 درصد در کشورهای غربی میباشد همچنین در مناطق شرقی مانند ایران ۷۳ درصد و غنا ۶۸.۱ درصد گزارش شده است (Işık & Aslan, 2023). از نشانه‌های واژینیسموس ،ناتوانی در دخول واژینال، درد در حد زیاد در واژن یا لگن یا مناطق نزدیک به لگن ، ترس یا اضطراب شدید و انقباض شدید ماهیچه‌های لگن میباشد این مشکلات باعث دیسترس و رنج شدیدی میشود. ناتوانی در برقراری رابطه زناشویی متأثر از واژینیسموس بر روابط زوجین تأثیر می‌گذارد و می‌تواند منجر به ایجاد اعتمادبه‌نفس ضعیف در زوجین، ایجاد روابط خارج از خانه، خیانت و طلاق گردد (Weinberger, Houman, Caron & Anger, 2019) اگرچه بعضی از زنان فقط در زمان مقاربت واژینیسموس دارند این انقباض غیرارادی ممکن است در خلال معاینه، مانع ورود اسپکلوم به واژن شود. زنی که از واژینیسموس رنج می‌برد ممکن است به‌طور آگاهانه بخواهد مقاربت داشته باشد اما ناخودآگاه از این امر جلوگیری میکند (ثابتقدم، کرامت، ملاری، رضایی چمنی، 1398). ترکویل و همکاران نشان دادند که زنان مبتلا به اختلال واژینیسموس سطوح بالایی از اضطراب و افسردگی را گزارش کرده‌اند که بر روی عملکرد جنسی تأثیر منفی داشته است (ضیایی، فرهمندراد، رضایی اول و روشندل، 2017). درمان‌هایی مانند دیلاتاسیون4 با استفاده از دیلاتورها ،روان‌درمانی بینش گرا و تزریق بوتاکس در دسته عضلات پوبوکوکسیژیال از درمان‌هایی بوده است که بهصورت موفق در نقاط مختلف دنیا برای این اختلال به کار رفته است امروزه معروف‌ترین و متداول‌ترین روش‌های که در درمان اختلالات جنسی به کار می‌رود از نوع درمان‌های شناختی رفتاری هستند (تدین، مرضایی خیرآبادی، ملایینژاد، شیرالینیا، 1395).
درمان شناختی رفتاری به‌عنوان درمانی ساختارمند و مبتنی بر یک مدل آموزشی میباشد که در آن درمانگران با به‌کارگیری گسترده و متنوع از روش‌های شناختی رفتاری به مراجعان آموزش می‌دهند که افکار خود را ارزشیابی و تعدیل کنند و شیوه‌های کارآمدتر تفکر را جایگزین افکار ناکارآمد سازند. این رویکرد یکی از روش‌های درمانی بیماری‌های روانی است که با تکیه بر ذهنیت و رفتار انسان سعی در درمان مشکلات مختلفی از اضطراب و افسردگی گرفته تا اختلالات شخصیتی دارد و بعدهای درمانی آن در مطالعات متعدد تأیید شده است.
اهداف رویکرد شناختی رفتاری در کار با زوج‌ها، افزایش تبادل مثبت، آموزش مهارت‌های لازم برای زندگی زناشویی، ارائه اطلاعات لازم به زوجین در زمینه‌های مختلف ازجمله دانش جنسی و تغییر باورهای غیرمنطقی و ناکارآمد است. در درمان شناختی درمانگران فرایند پردازش شناختی را مهم‌تر از عوامل فیزیولوژیکی می‌دانند، تفکر منفی درباره فعالیت جنسی علائم را تشدید و دائمی می‌کنند؛ بنابراین کشف این خود تلقی‌های منفی در تجزیه‌وتحلیل موفق مشکلات جنسی کمک میکند (خان محمدی اطاقسرا، 1401).
درمان شناختی رفتاری بر چهار محور تغییرات شناختی، مهارت‌های رفتاری، مهارت‌های ارتباطی، مهارت حل مسئله و حل تعارض مبتنی است و با تصمیم نگرشهای ناکارآمد جنسی، تفسیرهای غلط از موقعیتهای جنسی و اصلاح الگوهای غیرمنطقی تفکر، نقش مهمی در درمان اختلالات جنسی دارد (Antle, Owen, Eells, Wells, Harris, Cappiccie & et al., 2019). نتایج پژوهشهای جنکینز، گریم، شیر، واندورن، سزار و ریدکویینونس5 (2020) خان، امجد و رولاند6 (2019)، آلن7 (2018) و اورهارتنیومن، فالیگانتف تامپسون، گومز و بورخارت8 (2018) نشان داده است که درمان شناختی رفتاری تأثیر معناداری بر مؤلفه‌های روانشناختی به‌خصوص مؤلفه‌های جنسی دارد. با توجه به ملاحظات فوق و اهمیت به سزای عملکرد زنان و رابطه مطلوب آنها در رابطه جنسی و ضرورت درمان‌های نوین و کاربردی و مبتنی بر نیازها و تجارب این بیماران ، هدف از این مطالعه تعیین اثربخشی درمان شناختی رفتاری بر درمان واژینیسموس میباشد.
2- مرور مبانی نظری و پیشینه
باباخانی و همکاران در پژوهش خود نشان دادند که بعد از جلسات درمان شناختی رفتاری گروه مداخله نسبت به گروه کنترل در عملکرد جنسی و حوزه‌های آن افزایش معنی‌داری داشت بنابراین درمان شناختی رفتاری در زنان می‌تواند نقش مثبت و مؤثری در بهبود روابط جنسی داشته باشد (Khan et al., 2019).
نتایج مطالعه عرفانیفر، لطیفی و عباسپور (2022) نشان داد که بهترین و متداول‌ترین روش درمانی، رویکرد شناختی رفتاری است که از طریق تکنیک‌های بازسازی شناختی، شیوه‌های کاهش اضطراب، مانند آرمیدگی، ارائه اطلاعات و دانش جنسی، تمرین تمرکز حسی و حساسیت‌زدایی منظم موجب بهبود بیماران میگردد.
در مطالعه چانکایا و آسلانتاش9 (2022) زنان مبتلا به واژینیسموس خودآگاهی جنسی پایین و نگرش منفی نسبت به تمایلات جنسی داشتند که با مطالعه حاضر همخوانی داشت. آنگین و همکاران درباره تأثیر عوامل مستعد کننده در موفقیت و طول دوره درمان به این نتیجه رسیدند که افراد مبتلا به واژینیسموس از وضعیت خود آگاه هستند و درصورتی‌که خود بخواهند، درمان امکان‌پذیر است. مشاوره شناختی رفتاری به زنان این امکان را میدهد که عوامل مرتبط با اختلالات را شناسایی کند و همچنین شناخت‌های ناسازگار در مورد تمایلات جنسی را بازسازی کنند. مشاوره شناختی رفتاری همچنین به زنان اجازه میدهد تا خود را در معرض رفتارهای جنسی که از انجام آنها اجتناب می‌کنند، قرار دهد. برای هر اختلال مانند اختلال عملکرد جنسی جنبه‌های خاصی مانند آموزش جنسی، حساسیت‌زدایی سیستماتیک ممکن است مهم باشد (Anğın, Gün, Sakin, Çıkman, Eserdağ & Anğın, 2020).
3- روششناسی
مطالعه حاضر یک طرح آزمایشی تک موردی میباشد مطالعه موردی یکی از انواع روش‌های تحقیق است که به مطالعه عمیق یک مورد یک موضوع خاص و یا یک پدیده خاص می‌پردازد. پژوهشگر مطالعه موردی یک مورد را انتخاب و آن را از جنبه‌های مختلف بررسی میکند. این مورد می‌تواند یک واحد یا سیستم با حدومرز مشخص و متشکل از عناصر و عوامل متعدد و مرتبط با هم باشد در این طرح، یک فرد واحد، وظیفه آزمودنی را در شرایط آزمایش و گواه به عهده دارد. چون دریغ کردن درمان در مرحله B غیراخلاقی است از طرح خط پایه چندگانه استفاده شده است؛ که در آن درمان به شکل AB اجرا میشود اما درمان قطع نمی‌شود، بلکه بین آزمودنی‌های مختلف، برای رفتارهای متفاوت یا در موقعیتهای متفاوت مقایسه میشود. جامعه پژوهش در این مطالعه زنان مبتلا به واژینیسموس استان خوزستان بوده است
آزمودنی‌های پژوهش 4 زن مبتلا به واژینیسموس مراجعه کننده به درمانگاه‌های درمان اختلالات جنسی مطب‌های خصوصی بودند. معیارهای ورود به مطالعه به شرح زیر بود:
· محدوده سنی 35-25 سال
· ابتلا به واژینیسموس نوع اول
· داشتن حداقل مدرک سیکل
· وجود اختلال درد/ دخول تناسلی لگنی بر اساس معیارهای DSM-5 بر اساس تأیید روان‌پزشک،
· همسران این افراد نیز از نظر رد اختلالات روانی بر اساس معیارهای DSM-5 توسط روان‌پزشک ویزیت شدند.
شرکت‌کنندگان فرم رضایت‌نامه را تکمیل کردند و پس از برقراری رابطه درمانی و توجیه بیماران در رابطه با هدف‌های درمان، به پرسشنامه‌های مورد نظر که شامل پرسشنامه فردی و پرسشنامه بالینی چندوجهی اختلال دخول واژینال10 (MVPDQ) بود، پاسخ دادند. این پرسشنامه، 72 سؤالی دارد که نخستین بار در ایران در طی مطالعهای ترکیبی اکتشافی متوالی با 214 زوج دچار واژینیسموس اولیه توسط ملائینژاد، رودساری، یوسفی، صالحی و خویی (2014) طراحی شده و پایایی و روایی آن رضایت‌بخش (آلفای کرونباخ 78/0) بوده است. این پرسشنامه در برگیرنده 9 جنبه بالینی و شامل: افکار فاجعه سازو انقباض، درماندگی، سازگاری زناشویی، گوش‌به‌زنگی، اجتناب، انگیزه دخول، اطلاعات جنسی، ناسازگاری ژنیتال و خوش‌بینی میباشد. این پرسشنامه و نسخه مردانه آن (PV-MPVDQ) می‌تواند برای ارزیابی بالینی و برنامه‌ریزی درمان اختلالات دخولی همراه با درد به‌ویژه واژینیسموس مورداستفاده محققین قرار گیرد(24).
3-1- روش مداخله
عملکرد شرکت‌کنندگان در مرحله پیش از مداخله یا مرحله خط پایه، برای پیش‌بینی رفتار آزمودنی در آینده به کار برده شد. تنها اقدام در مرحله خط پایه، تکمیل کردن ابزار میباشد. مزیت استفاده از این طرح در این است که تغییرات فقط زمانی رخ میدهد که مداخله درمانی معطوف به رفتار با افراد باشد. این طرح پژوهشی به ما امکان مقایسه تغییرات در میزان بهبودی علائم را در طول درمان در آزمودنی‌ها و بین آزمودنی‌های دیگر نسبت به خط پایه فراهم میکند. منطق زیربنای طرح‌های آزمایشی تک موردی همانند طرح‌های گروهی است و تأثیر مداخله با مقایسه شرایط متفاوتی که به آزمودنی ارائه میگردد، بررسی میشود. عملکرد آزمودنی در مرحله پیش از مداخله یا مرحله خط پایه، برای پیش‌بینی رفتار آزمودنی در آینده به کار برده میشود.
بر خلاف طرح‌های گروهی که به میانگین گروه حساس هستند، طرح تک آزمودنی به تفاوت‌های فردی حساس است. اگرچه ممکن است گروهی از افراد در یک طرح تک آزمودنی قرار گیرند، ولی چون افراد به‌عنوان کنترل خودشان به کار گرفته میشوند، باز هم یک طرح تک آزمودنی تلقی میشوند. برخلاف طرح‌های مقایسه گروهی با اندازه‌های زیاد، این طرح بر سطوح فردی تمرکز میکند و نه بر تفاوت‌های میانگین در پیش‌آزمون و پس‌آزمون. امتیاز دیگر این طرح آن است که به آزمودنی‌های کمتری نیاز است. یکی از مشکلات طرح‌های مقایسه تفاوت‌های گروهی این است که غالباً سعی میشود با انتخاب گروه‌ها تغییرپذیری بین آزمودنی را کاهش دهند تا تأثیرات «واقعی» درمان را اندازه بگیرند برای اجرای روش درمانی، چهار شرکت‌کننده وارد مرحله خط پایه شدند، نفر اول دو جلسه، نفر دوم سه جلسه، نفر سوم چهار جلسه مراحل خط پایه را طی کردند. با پایان یافتن هر جلسه خط پایه، شرکت‌کنندگان وارد طرح درمان شدند، سپس درمان توسط درمانگر که متخصص مشاوره بود، به مدت 8 جلسه هفتگی برای هر شخص بهصورت فردی اجرا شد. برای کنترل متغیرهای ناخواسته و مداخله‌گر احتمالی، طبق اصول طرح‌های خط پایه چندگانه، شرکت‌کنندگان با فاصله یک هفته از هم به ترتیب وارد مرحله درمان شدند؛ مدت هر جلسه 90 دقیقه بود. به‌منظور پیگیری نیز افراد دو ماه پس از درمان در سه نوبت بیست روزه مورد ارزیابی دوباره قرار گرفتند. شرکت‌کنندگان با فاصله یک هفته از هم به ترتیب وارد مرحله درمان شدند پرسشنامه‌ها در جلسات 2، 4، 6 و بلافاصله پس از اتمام تکمیل شد. در طول هر جلسه درمان گر و آزمودنی‌ها با همکاری یکدیگر به شناسایی تنیدگی‌ها، آرامش عضلانی، تصویرسازی جنسی، شناخت تحریف‌های شناختی نحوه مدیریت عواطف منفی و ایجاد احساس خودکارآمدی و غیره می‌پرداختند و با بهره‌گیری از روش‌های شناختی رفتاری اطلاعات و باورهای اشتباه را بازشناسی، اصلاح و بازسازی می‌نمودند. در هر جلسه درمانی افزون بر بررسی تکالیف داده شده در جلسه پیشین، جنبه‌های شناختی شامل افکار فاجعه ساز و تحریف‌های شناختی و اطلاعات جنسی فرد، علائم رفتاری و مهارت‌های به دست آمده و روابط کلی همسران بررسی می‌شد. درباره میزان پیشرفت بیمار و همسرش پرسش می‌شد و از او خواسته می‌شد تغییراتی را که در زمینه‌های یادشده تجربه کرده‌اند را مطرح نماید و به پرسش‌های او پاسخ داده می‌شد تکالیف مرحله بعد درصورتی‌که مرحله پیشین را در حد قابل‌قبول انجام داده بودند ارائه می‌شد. برای تحلیل داده‌ها روش ترسیمی و نموداری به کار برده شد.
3-2- ملاحظات اخلاقی
1) شركت افراد در مطالعه اختياري است و در هر مرحله‌ای حق خروج دارند.
2) انجام مشاوره و مصاحبه در یک محیط آرام و بدون حضور اشخاص دیگر
3) اطمینان دادن به واحدهای پژوهش در مورد محرمانه ماندن کلیه اطلاعات شخصی ثبت شده.
4) توضیح و تفهیم هدف از انجام پژوهش برای هریک از واحدهای پژوهش.
5) رضایت‌نامه شخصی بیماران برای شرکت در طرح تحقیقاتی
نمودار 1: دیاگرام روند مطالعه مصاحبه با 9 زن مبتلا به واژینیسموس مراجعه‌کننده به مطب‌های خصوصی
3-3- روش و نوع مداخله
جلسه | نوع مداخله | تکلیف خانگی |
جلسه اول | آموزش آناتومی بدن | وارسی اندام تناسلی |
جلسه دوم | آموزش سیکل روابط جنسی، خیال‌پردازی | آموزش تمرینات کگل، تخیلات جنسی |
جلسه سوم | تشخیص باورها و افکار غیرمنطقی و آموزش ابراز وجود صحیح | تمرکز حسی نوع یک به همراه استفاده از دو انگشت به عنوان دیلاتور |
جلسه چهارم | بازسازی شناختی و تغییر نگرش منفی نسبت به مسائل جنسی | تمرکز حسی نوع دو به همراه سه انگشت به‌عنوان دیلاتور |
جلسه پنجم | آرمیدگی | ریلکسیشن به همراه یک انگشت همسر به‌عنوان دیلاتور |
جلسه ششم | جرئت مداری | آموزش مهارت‌های تمرکز- توجه و استفاده از دو انگشت همسر به‌عنوان دیلاتور |
جلسه هفتم | آموزش مهارت‌های ارتباطی و حل مسئله | قرار دادن پنیس بر دهانه واژن |
جلسه هشتم | جمع‌بندی و مروری بر جلسات گذشته | اقدام برای دخول |
3-4- راهبردهای تجزیه‌وتحلیل نتایج
اصطلاح کارایی بالینی در پیشینه پژوهشی درمان‌های روانشناختی روایی درونی و بازده پژوهشی اشاره دارد. نتایج پژوهش زمانی کارایی دارد که نشان داده شود درمان در شرایط کنترل‌شده تأثیر داشته است. در این شاخص اگر درمان بتواند آماج‌های درمانی را به حد افراد عادی برساند میتوان نتیجه گرفت که درمان ازنظر بالینی معنادار بوده است.
پژوهشگران به‌طور مستقیم یا غیرمستقیم مفهوم معناداری بالینی یافته‌های درمانی را موردبررسی قرار داده و رویکردهای مختلفی را نسبت به آن برگزیده‌اند، اما دو رویکرد عمده و پرکاربرد در معناداری بالینی عبارت‌اند از:1- رویکرد شاخص تغییر پایا که این رویکرد به وجه آماری میزان تغییر توجه دارد. در این شاخص اگر نتیجه به‌دست‌آمده مساوی یا بزرگ‌تر از 1.96=Z باشد، با 95 درصد اطمینان (0.05=p) میتوان نتیجه گرفت که تغییر یا بهبودی به‌دست‌آمده ناشی از اثر مداخله بوده و ناپایایی آزمون‌ها نقشی در این امر نداشته است.
2- رویکرد مقایسه هنجارین: این رویکرد به مقایسه افراد درمان شده با داده‌های هنجاری توجه دارد شاخص تغییر پایا با این پرسش سروکار دارد، آیا میزان تغییری که در بیماری مفروض روی داده است آن‌قدر بزرگ است که بتوان آن را معنی‌دار تلقی کرد؟ در نقطه مقابل رویکرد مقایسه هنجارین می‌کوشد تا به این پرسش پاسخ دهد آیا افرادی که درمان شده‌اند از افراد سالمی که در همان جامعه زندگی میکند قابل تشخیص هستند یا نه؟ در مطالعه حاضر از هر دو رویکرد شاخص تغییر پایا و مقایسه هنجارین استفاده شده است. علاوه بر این در این مطالعه برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها و ارزیابی کارایی از روش‌های ترسیم دیداری یا تحلیل نمودار گرافیکی بهبود تشخیصی و شاخص‌های شش‌گانه کارایی نیز استفاده شد
4- یافتهها
تمام مشارکت‌کنندگان در پایان مداخله موفق به دخول واژینال شدند و شاخص بهبودی که در هر یک از متغیرها با سیر نزولی منحنی در مرحله درمان نسبت به خط پایه در نظر گرفته شده بود، در آنها تأیید شده است. نتایج همچنین نشان داد درمان شناختی رفتاری در تغییر افکار دهشتناک و درماندگی، سازگاری زناشویی، رفتارهای اجتنابی، افزایش اطلاعات جنسی، گوش‌به‌زنگی، خوش‌بینی و ناسازگاری ژنیتال جنسی افراد واژینیسموس مؤثر میباشد.
در میانگین میزان افکار فاجعه ساز و انقباض بیشترین تغییر مربوط به بیمار اول و کمترین تغییر مربوط به بیمار دوم است. همچنین، این شاخص‌ها در مرحله پیگیری برای همه بیماران بالاتر از مقدار 96/1Z= و معنادارند (05/0P <)؛ که بیانگر این است که میتوان معنادار بودن این یافتهها را به لحاظ آماری ملاحظه کرد و نشان میدهد که درمان شناختی رفتاری توانسته موجب کاهش افکار فاجعه ساز و انقباض زنان مبتلا به واژینیسموس شود.
بر اساس درصد بهبودی کلی در مرحله درمان (11/64%) و پیگیری (40/78%) میتوان گفت که درمان در طبقه موفقیت در درمان (فراتر از 50 درصد) قرار گرفته است بیشترین تغییر در مرحله درماندگی در مرحله درمان مربوط به بیمار چهارم و کمترین تغییر مربوط به بیمار دوم میباشد. از طرفی بیشترین تغییر در مرحله‌ی پیگیری مربوط به بیمار دوم و کمترین تغییر مربوط به بیمار اول میباشد. همچنین، این شاخص‌ها در مرحله پیگیری برای همه بیماران به جز بیمار دوم از مقدار 96/1Z= کمتر است؛ که بیانگر این است که میتوان معنادار نبودن این یافتهها را به لحاظ آماری ملاحظه کرد و نشان میدهد که درمان شناختی رفتاری موجب کاهش درماندگی زنان مبتلا به واژینیسموس نشده است.
جدول 1. مشخصات مشارکت‌کنندگان
شرکت‌کنندگان متغیر | اول | دوم | سوم | چهارم |
سن (سال) | 28 | 34 | 23 | 34 |
سن همسر (سال) | 30 | 39 | 24 | 40 |
مدت ازدواج (سال) | 5 | 8 | 1 | 1 |
تحصیلات | دیپلم | فوق‌دیپلم | لیسانس | لیسانس |
تحصیلات همسر | دیپلم | فوق‌دیپلم | لیسانس | لیسانس |
سن ازدواج | 23 | 26 | 21 | 33 |
نحوه آشنایی با همسر | سنتی | سنتی | سنتی | سنتی |
شغل | خانه‌دار | خانه‌دار | کارمند | کارمند |
شغل همسر | آزاد | آزاد | دانشجو | کارمند |
اتاق خواب مستقل | بله | بله | بله | بله |
وضعیت اقتصادی | خوب | خوب | خوب | خوب |
بر اساس درصد بهبودی کلی در مرحله درمان (10/26%) و پیگیری (39/40%) میتوان گفت که درمان در طبقه درصد بهبودی اندک بلانچارد (بین 26% تا 49%)) قرار گرفته است. بیشترین تغییر در مرحله سازگاری در مرحله درمان مربوط به بیمار چهارم و کمترین تغییر مربوط به بیمار اول و سوم میباشد. از طرفی بیشترین تغییر در مرحله‌ی پیگیری مربوط به بیمار دوم و کمترین تغییر مربوط به بیمار اول میباشد. همچنین، این شاخص‌ها در مرحله پیگیری برای بیمار دوم و چهارم بیشتر از مقدار 96/1Z= و برای بیمار اول و سوم کمتر از مقدار 96/1Z= میباشد که بیانگر این است که میتوان معنادار بودن این یافتهها در این مرحله را به لحاظ آماری برای بیمار دوم و چهارم و معنادار نبودن به لحاظ آماری برای بیمار اول و سوم را ملاحظه کرد.
بر اساس درصد بهبودی کلی در مرحله درمان (83/7%) و پیگیری (76/16%) میتوان گفت که درمان در طبقه شکست درمانی بلانچارد (زیر 25%) قرار گرفته است. میانگین میزان اجتناب بیشترین تغییر در مرحله درمان مربوط به بیمار اول و کمترین تغییر مربوط به بیمار چهارم میباشد. از طرفی بیشترین تغییر در مرحله‌ی پیگیری نیز مربوط به بیمار اول و کمترین تغییر مربوط به بیمار چهارم هست. همچنین، این شاخص‌ها در مرحله پیگیری برای همه بیماران به جز بیمار چهارم از مقدار 96/1Z= بالاتر است.
بر اساس درصد بهبودی کلی در مرحله درمان (08/42%) میتوان گفت که درمان در طبقه درصد بهبودی اندک بلانچارد (بین 26% تا 49%) و در مرحله پیگیری (44/62%) میتوان گفت که درمان در طبقه موفقیت در درمان بلانچارد (فراتر از 50 درصد) قرار گرفته است. میانگین میزان انگیزه دخول، بیشترین تغییر در مرحله درمان مربوط به بیمار چهارم و کمترین تغییر مربوط به بیمار اول. از طرفی بیشترین تغییر در مرحله‌ی پیگیری مربوط به بیمار چهارم و کمترین تغییر مربوط به بیمار دوم هست.
شاخص‌های تغییر پایا در مرحله درمان برای هر چهار بیمار کمتر از مقدار 96/1Z= است و به لحاظ آماری معنادار نیست. همچنین، این شاخص‌ها در مرحله پیگیری برای هر چهار بیمار کمتر از مقدار 96/1Z= است که میتوان معنادار نبودن این یافتهها را به لحاظ آماری برای هر چهار بیمار ملاحظه کرد. بر اساس درصد بهبودی کلی در مرحله درمان (86/8%) و پیگیری (17/10%) میتوان گفت که درمان در طبقه شکست درمانی بلانچارد (زیر 25%)) قرار گرفته است.
همان‌طور که در جدول 7 ملاحظه میشود بیشترین تغییر مرحله اطلاعات جنسی مربوط به بیمار چهارم و کمترین تغییر مربوط به بیمار دوم است. همچنین، این شاخص‌ها در مرحله پیگیری برای همه بیماران بالاتر از مقدار 96/1Z= و به لحاظ آماری معنادار است (05/0P <)؛ و نشان میدهد که درمان شناختی رفتاری توانسته موجب افزایش اطلاعات زنان مبتلا به واژینیسموس شود. بر اساس درصد بهبودی کلی در مرحله درمان (04/56%) و پیگیری (50/64%) میتوان گفت که درمان در طبقه موفقیت در درمان بلانچارد (فراتر از 50 درصد) قرار گرفته است. بیشترین تغییر در مرحله گوش‌به‌زنگی در مرحله درمان مربوط به بیمار اول و کمترین تغییر مربوط به بیمار چهارم هست. از طرفی بیشترین تغییر در مرحله‌ی پیگیری نیز مربوط به بیمار اول و کمترین تغییر مربوط به بیمار چهارم میباشد. شاخص‌های تغییر پایا در مرحله درمان برای بیمار اول و سوم بالاتر از مقدار 96/1Z= است و به لحاظ آماری معنادار است و برای بیمار دوم و چهارم کمتر از مقدار 96/1Z= است و به لحاظ آماری معنادار نیست. همچنین، این شاخص‌ها در مرحله پیگیری برای همه بیماران از مقدار 96/1Z= بالاتر است و به لحاظ آماری معنادار است.
بر اساس درصد بهبودی کلی در مرحله درمان (45%) میتوان گفت که درمان در طبقه درصد بهبودی اندک بلانچارد (بین 26% تا 49%) و در مرحله پیگیری (21/70%) میتوان گفت که درمان در طبقه موفقیت در درمان بلانچارد (فراتر از 50 درصد) قرار گرفته است بیشترین تغییر در مرحله خوش‌بینی در مرحله درمان مربوط به بیمار دوم و کمترین تغییر مربوط به بیمار چهارم است. از طرفی بیشترین تغییر در مرحله‌ی پیگیری مربوط به بیمار چهارم و کمترین تغییر مربوط به بیمار اول و دوم میباشد. شاخص‌های تغییر پایا در مرحله درمان برای هر چهار بیمار کمتر از مقدار 96/1Z= است و به لحاظ آماری معنادار نیست. همچنین، این شاخص‌ها در مرحله پیگیری برای سه بیمار اول کمتر از مقدار 96/1Z= و به لحاظ آماری معنادار نیست؛ و برای بیمار چهارم بالاتر از مقدار 96/1Z= است و به لحاظ آماری معنادار است.
بر اساس درصد بهبودی کلی در مرحله درمان (37/2%) و پیگیری (11/15%) میتوان گفت که درمان در طبقه شکست درمانی بلانچارد (زیر 25%) قرار گرفته است. بیشترین تغییر در مرحله ناسازگاری جنسی در مرحله درمان مربوط به بیمار سوم و کمترین تغییر مربوط به بیمار دوم میباشد. از طرفی بیشترین تغییر در مرحله‌ی پیگیری نیز مربوط به بیمار سوم و کمترین تغییر مربوط به بیمار دوم میباشد شاخص‌های تغییر پایا در مرحله درمان برای هر چهار بیمار کمتر از مقدار 96/1Z= است و به لحاظ آماری معنادار نیست. همچنین، این شاخص‌ها در مرحله پیگیری برای هر چهار بیمار کمتر از مقدار 96/1Z= است که میتوان معنادار نبودن این یافتهها را به لحاظ آماری برای هر چهار بیمار ملاحظه کرد. بر اساس درصد بهبودی کلی در مرحله درمان (39/12%) و پیگیری (39/12%) میتوان گفت که درمان در طبقه شکست درمانی بلانچارد (زیر 25%)) قرار گرفته است
|
|
|
|
نمودار 1. روند تغییر نمره‌های چهار بیمار در متغیر افکار دهشتناک در مراحل خط پایه، درمان و پیگیری درمان.
|
|
|
|
نمودار 2. روند تغییر نمره‌های چهار بیمار در متغیر درماندگی در مراحل خط پایه، درمان و پیگیری درمان.
|
|
|
|
نمودار 3. روند تغییر نمره‌های چهار بیمار در متغیر سازگاری در مراحل خط پایه، درمان و پیگیری درمان
|
|
|
|
نمودار 4. روند تغییر نمره‌های چهار بیمار در متغیر اجتناب در مراحل خط پایه، درمان و پیگیری درمان.
|
|
|
|
نمودار 5. روند تغییر نمره‌های چهار بیمار در متغیر انگیزه در مراحل خط پایه، درمان و پیگیری درمان.
|
|
|
|
نمودار 6. روند تغییر نمره‌های چهار بیمار در متغیر اطلاعات جنسی در مراحل خط پایه، درمان و پیگیری درمان.
|
|
|
|
نمودار 7. روند تغییر نمره‌های چهار بیمار در متغیر گوش‌به‌زنگی در مراحل خط پایه، درمان و پیگیری درمان.
|
|
|
|
نمودار 8. روند تغییر نمره‌های چهار بیمار در متغیر خوش‌بینی در مراحل خط پایه، درمان و پیگیری درمان.
|
|
|
|
نمودار 9. روند تغییر نمره‌های چهار بیمار در متغیر ناسازگاری در مراحل خط پایه، درمان و پیگیری درمان.
5- بحث و نتیجهگیری
تمام مشارکت‌کنندگان در پایان مداخله موفق به دخول واژینال شدند و شاخص بهبودی که در هر یک از متغیرها با سیر نزولی منحنی در مرحله درمان نسبت به خط پایه در نظر گرفته شده بود، در آنها تأیید شده است؛ که با مطالعه اسرداغ، ازبرچی آکگون و شوکروگوربوز11 (2023) همخوانی داشت. در این مطالعه نیز، همه بیماران در پایان درمان، رابطه جنسی داشتند و با توجه به بهبود نمرات روانشناختی، این مطالعه بر اهمیت درمان در زوج‌های مبتلا به اختلالات جنسی تأکید میکند.
تعریف واژینیسموس تنها به‌عنوان یک مشکل در دخول، ناقص است و ویژگی‌های جمعیت شناختی زنان، سازگاری زوجین و رضایت زناشویی و جنسی باید به شیوه‌ای کل‌نگر بررسی شود (Çankaya & Aslantaş, 2023). در این بیماری فعالیت جنسی با ترس و درد دائمی شده و به نوبه خود موجب برانگیختگی و اضطراب در زمینه هرگونه موضوع مربوطه به فعالیت جنسی میشود و بدین ترتیب، درمان حساسیت‌زدایی تدریجی و تمرین‌های رفتاری می‌تواند در کاهش ترس، نسبت به آمیزش جنسی مؤثر عمل کند (Mestre-Bach, Blycker & Potenza, 2022). در مطالعهای دیگر زنان مبتلا به واژینیسموس نسبت به گروه کنترل دارای سطوح بالاتری از ناگویی هیجانی، اضطراب و اختلال افسردگی بودند (Elrassas, Saad, Fekry, Elkholy, Mansour & Azzam, 2022). نتایج مطالعه نشان داد که بهترین و متداول‌ترین روش درمانی رویکرد شناختی رفتاری از طریق تکنیک‌های بازسازی شناختی، شیوه‌های کاهش اضطراب، ارائه اطلاعات و دانش جنسی تمرین تمرکز حسی و حساسیت‌زدایی منظم بود.که با مطالعه لرنر، باگنولی، پریارا، فونتلس، سورپرسو، سوآرسجونیور و همکاران12 (2022) و رستمخانی، قمری، باباخانی و مرقاتی خوبی (1399) مطابقت دارد. بر اساس بررسی‌های قبلی وجود ترس، اضطراب در بین افراد واژینیسموس به وضوح تأیید شده است. در مطالعه تدین و همکاران درمان شناختی رفتاری توانست موجب کاهش افکار فاجعه سازو انقباض در تمام بیماران شود (14).
در خصوص بیماری واژینیسموس ازآنجاکه این اختلال به‌گونه‌ای گسترده و عمیق رابطه زوجی بیمار را متأثر می‌سازد، معمولاً چنین زوجینی درزمینه‌ی واکنش هیجانی، ابراز عواطف و پاسخ‌دهی به آن، حل تعارض‌های ارتباط کلامی و غیرکلامی و به‌طورکلی هر نوع تعامل با مشکلات عدیده مواجه هستند. نتایج مطالعه دیگری نشان داده شد که در درمان واژینیسموس اختلال عملکرد جنسی مردان نباید نادیده گرفته شود و همسران باید در روند درمان شرکت کنند و بیماران در صورت داشتن سابقه واژینیسموس در بین بستگان یا زمانی که یکی از زوجین می‌گوید تقصیر توست، نسبت به درمان مقاوم‌تر میشوند (Anğın et al., 2020).
درواقع برنامه درمانی حاضر از طریق شناخت نگرش بیماران و تقویت مهارت‌های ارتباطی در رابطه زوجی و اصلاح تعاملات آسیب‌های موجود، آنها را در بهبود کیفیت تعاملات ارتقای رابطه عاطفی و صمیمی یاری می‌رساند. یافته‌های مطالعه ما نیز مؤید همین مطلب است و با یافته‌های توانایی، آهی و منصوری (1397) سازگاری دارد. آنها در پژوهشی با عنوان اثربخشی درمان شناختی رفتاری بر اختلالهای جنسی و مشکلات زناشویی و پویاییهای رابطه جنسی و جاذبه جنسی زنان مراجعه‌کننده، به این نتایج دست یافتند که درمان شناختی رفتاری گروهی، سبب بهبود جاذبه جنسی و پویایی جنسی زنان گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل میشود.
تکنیک‌های شناختی رفتاری تا حد زیادی برای به چالش کشیدن باورهایی که میل و برانگیختگی جنسی را تضعیف میکند و انتظارات غیرواقع‌بینانه از عملکرد به وجود می‌آورند، مؤثر عمل میکند. یافته‌های مطالعه ما نیز مؤید همین مطلب است و با مطالعه دیهیمی، کریمیان و آزادفر (1398) سازگار است. آنها نیز در مطالعه خود نشان دادند آموزش شناختی و رفتاری بر کاهش باورهای ناکارآمد و افزایش دانش جنسی زنان متأهل مؤثر است که همسو با مطالعه حاضر میباشد. تاستان، یوروک و ممت13 (2021) در مطالعه خود نشان دادند که درمان شناختی رفتاری به‌طور معنادار موجب بهبود عملکرد جنسی و کاهش ناسازگاری زناشویی در بیماران واژینیسموس شد. این مطالعه با مطالعه حاضر همخوانی دارد. درمان موفقیت‌آمیز بیماران مبتلا به واژینیسموس در این مطالعه، علیرغم عدم موفقیت در روش‌های درمانی ناکارآمد، نشان‌دهنده آن است که CBT روش مناسبی برای درمان واژینیسموس میباشد.
در تبیین این نتایج میتوان به منطق درمان شناختی رفتاری به عنوان یکی از دلایل اثربخشی این درمان اشاره کرد. مطابق با درمان شناختی رفتاری، افکار و باورهای ناسازگار و الگوهای رفتاری ناسازگار که نقش مهمی، در آسیب‌شناسی روانی اختلالات دارند، شناسایی و تعدیل میشوند؛ بنابراین، میتوان با اقدامات عملی درجهت اطلاع‌رسانی صحیح و آگاهی دادن به مبتلایان و درمان علمی به بهبود این افراد کمک کرد. در همین راستا مطالعه حاضر با به‌کارگیری تمرین‌های رفتاری، در قالب درمان شناختی رفتاری و حساسیت‌زدایی و کاهش ترس و اضطراب در بیماران واژینیسموس کمک کرده و بدین گونه آنها را در رهایی از علائم این بیماری و بهبود کنش جنسی یاری رساند
از نقاط قوت مطالعه حاضر میتوان به همکاری بالای بیماران در تمام مراحل درمان اشاره کرد. یکی از محدودیت‌های مهم این مطالعه، با توجه به موردی بودن روش مورداستفاده، تعداد محدود شرکت‌کنندگان است، بنابراین در تعمیم نتایج باید جانب احتیاط را لحاظ کرد. پیشنهاد میشود که این رویکرد از مشاوره با تعداد بیشتر شرکت‌کننده نیز موردمطالعه قرار بگیرد.
6- تقدیر و تشکر
بدین‌وسیله از همکاری صمیمانه سرکار خانم کاکانژاد مدیریت محترم کلینیک تخصصی مشاوره روان‌درمانی بینش و سایر عزیزانی که ما را در انجام این مطالعه یاری کردند، تشکر و قدردانی میشود.
7- منابع
1- تدین، م.، رضایی خیرآبادی، آ.، ملایینژاد، م.، شیرالینیا، خ. (1395). اثربخشی رفتار درمانی شناختی بر افکار وحشتناک زنان مبتلا به واژینیسموس اولیه: یک کارآزمایی تک موردی. زنان مامایی و نازایی ایران، 19(39)، 25-34.
2- توانایی، ع.، آهی، ق.، و منصوری، ا. (1397). اثربخشی درمان شناختی رفتاری گروهی اختلالهای جنسی و مشکلات زناشویی بر پویاییهای رابطه جنسی و جاذبه جنسی زنان. پژوهشهای روانشناسی بالینی و مشاوره، 8(2)، 5-22.
3- ثابتقدم، ش.، کرامت، ا.، ملاری، م.، رضایی چمنی، ص. (1398). مرور نظاممند مطالعات گزارش شیوع واژینیسموس. مجله دانشگاه علومپزشکی و خدمات بهداشتی درمانی اردبیل، 19(3)، 263-271.
4- حیدریان، م.، غلامزاده جفره، م.، و شهبازی، م. (1400). تجربه زیسته زنان مبتلا به دیسپارونیا و واژینیسموس: مطالعه کیفی. پژوهشهای مشاوره، 20(77)، 161-199.
5- خان محمدی اطاقسرا، ا. (1401). اثربخشی درمان شناختی- رفتاری در رشد خودپنداره جنسی زنان متأهل. علوم روانشناختی، 21(118)، 2053-2066.
6- دیهیمی، م.، کریمیان، ن.، و آزادفر، ز. (1398). اثربخشی درمان شناختی- رفتاری بر نگرشهای ناکارآمد و باورهای غیرمنطقی زنان نابارور. رویش روانشناسی، 8(12)، 99-106.
7- رستمخانی، ف.، قمری، م.، باباخانی، و.، مرقاتی خوبیف ع. (1399). اثربخشی درمان شناختی-رفتاری بر عملکرد و طرحوارههای جنسی زنان یائسه. مدیریت ارتقای سلامت، 9(6)، 96-107.
8- رئیسی، ل.، ضیایی، س.، محمدی، ع.، و حاجیزاده، ا. (1399). تبیین فرایند تشخیصی واژینیسموس: یک مطالعه تحلیل محتوا. فصلنامه سلامت و مراقبت، 21(1)، 53-64.
9- عیوضی، ع.، سرلاتی، م.، محمدی، گ.، عیوضی، ف.، و پوربندبنی، م. (1398). درمان دو بیمار مبتلا به واژینیسموس با نازایی طولانی مدت با رویکرد شناختی-رفتاری: گزارش مورد. روانپرستاری، 7(2)، 10-14.
10- نصرتآبادی، م.، و افضلی گروه، ع. (1399). اثربخشی طرحوارهدرمانی بر کاهش اضطراب و افسردگی و بهبود عملکرد جنسی زنان مبتلا به واژینیسموس. روانشناسی بالینی و شخصیت، 18(2)، 11-19.
11- یگانه، ط.، فراهانی، م. ن.، فرزاد، و.، و مقدسین، م. (1397). بررسی عوامل مرتبط با اختلال واژینیسموس در زنان متأهل سال 1397: یک مطالعه کیفی. دانشگاه علومپزشکی رفسنجان، 18، 997-1016.
12- Abdnezhad, R., & Simbar, M. (2021). A review of Vaginismus Treatments. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility, 24(7), 83-97.
13- Allen, B. (2018). Implementing trauma-focused cognitive-behavioral therapy (TF-CBT) with preteen children displaying problematic sexual behavior. Cognitive and Behavioral Practice, 25(2), 240-249.
14- Anğın, A. D., Gün, İ., Sakin, Ö., Çıkman, M. S., Eserdağ, S., & Anğın, P. (2020). Effects of predisposing factors on the success and treatment period in vaginismus. JBRA assisted reproduction, 24(2), 180.
15- Antle, B. F., Owen, J. J., Eells, T. D., Wells, M. J., Harris, L. M., Cappiccie, A., ... & Wright, J. H. (2019). Dissemination of computer-assisted cognitive-behavior therapy for depression in primary care. Contemporary Clinical Trials, 78, 46-52.
16- Çankaya, S., & Aslantaş, B. N. (2022). Determination of sexual attitude, sexual self-consciousness, and sociocultural status in women with and without lifelong Vaginismus: a case-control study. Clinical Nursing Research, 31(7), 1340-1351.
17- Elrassas, H., Saad, A., Fekry, M., Elkholy, H., Mansour, O., & Azzam, L. (2022). Psychiatric comorbidity in a sample of Egyptian women with vaginismus. Middle East Current Psychiatry, 29(1), 39.
18- Erfanifar, E., Latifi, S. M., & Abbaspoor, Z. (2022). The effectiveness of cognitive-behavioural consultation on sexual function and sexual self-efficacy of women after childbirth. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology: X, 15, 100157.
19- Eserdag, S., Ezberci Akgün, M., & Şükrü Gürbüz, F. (2023). Outcomes of Vaginismus Therapy Assessed by Penetrative Intercourse, Psychiatric Symptoms, and Marital Satisfaction. Journal of Sex & Marital Therapy, 49(4), 412-419.
20- Everhart Newman, J. L., Falligant, J. M., Thompson, K. R., Gomez, M. D., & Burkhart, B. R. (2018). Trauma-focused cognitive behavioral therapy with adolescents with illegal sexual behavior in a secure residential treatment facility. Children and Youth Services Review.
21- Işık, C., & Aslan, E. (2023). The effects of sexual counseling and pelvic floor relaxation on sexual functions in women receiving vaginismus treatment: a randomized controlled study. International Urogynecology Journal, 34(3), 683-692.
22- Jenkins, C. S., Grimm, J. R., Shier, E. K., van Dooren, S., Ciesar, E. R., & Reid-Quiñones, K. (2020). Preliminary findings of problematic sexual behavior-cognitive-behavioral therapy for adolescents in an outpatient treatment setting. Child Abuse & Neglect, 105, 104428.
23- Khan, S., Amjad, A., & Rowland, D. (2019). Potential for long-term benefit of cognitive behavioral therapy as an adjunct treatment for men with erectile dysfunction. The Journal of Sexual Medicine, 16(2), 300-306.
24- Lerner, T., Bagnoli, V. R., Pereyra, E. A. G. D., Fonteles, L. P., Sorpreso, I. C. E., Soares Júnior, J. M., & Baracat, E. C. (2022). Cognitive-behavioral group therapy for women with hypoactive sexual desire: A pilot randomized study. Clinics, 77.
25- Mestre-Bach, G., Blycker, G. R., & Potenza, M. N. (2022). Behavioral therapies for treating female sexual dysfunctions: a state-of-the-art review. Journal of Clinical Medicine, 11(10), 2794.
26- Molaeinezhad, M., Roudsari, R. L., Yousefy, A., Salehi, M., & Khoei, E. M. (2014). Development and validation of the multidimensional vaginal penetration disorder questionnaire (MVPDQ) for assessment of lifelong vaginismus in a sample of Iranian women. Journal of research in medical sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences, 19(4), 336.
27- Stout, M. E., Meints, S. M., & Hirsh, A. T. (2018). Loneliness mediates the relationship between pain during intercourse and depressive symptoms among young women. Archives of sexual behavior, 47, 1687-1696.
28- Tastan, K., Yoruk, N., & Memet, I. Ş. I. K. (2021). A Comparison of the Effectiveness of Hypnotherapy and Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Primary Vaginismus. Konuralp Medical Journal, 13(3), 536-541.
29- Weinberger, J. M., Houman, J., Caron, A. T., & Anger, J. (2019). Female sexual dysfunction: a systematic review of outcomes across various treatment modalities. Sexual medicine reviews, 7(2), 223-250.
30- WHO. (2019). Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors. ICD-10. Retrieved from https://icd.who.int/browse10/2016/en#/F50-F59.
31- Zgueb, Y., Ouali, U., Achour, R., Jomli, R., & Nacef, F. (2019). Cultural aspects of vaginismus therapy: a case series of Arab-Muslim patients. The Cognitive Behaviour Therapist, 12, e3.
32- Ziaei, T., Farahmand Rad, H., Rezaei Aval, M., & Roshandel, G. (2017). The Relationship between Sexual Self-concept and Sexual Function in Women of Reproductive Age Referred to Health Centers in Gorgan, North East of Iran. Journal of Midwifery and Reproductive Health, 5(3), 969-977.
The Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy on the Treatment of Vaginismus: a Single Case
Arezoo Rezaei1*, Mitra Tedin2, Mitra Melainejad3, Khadijah Shiraliya4
1- Department of Midwifery, Islamic Azad University, Behbehan Branch, Behbehan, Iran. (Corresponding Author)
arezoo.rezaei66@gmail.com
2- Department of Midwifery, Menopause Research Center, Faculty of Nursing and Midwifery, Ahvaz Jundishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran.
tadayon-m@ajums.ac.ir
3- Department of Psychology, Faculty of Humanities, Najaf Abad Azad University, Isfahan, Iran.
mmolaei89@gmail.com
4- Department of Counseling, Faculty of Educational Sciences and Psychology, Shahid Chamran University, Ahvaz, Iran.
k.shiralinia@scu.ac.ir
Abstract
Vaginismus is one of the most common GenitoPelvic Pain/Penetration Disorders, which is classified as either lifelong (primary) or acquired (secondary). The present study aimed to investigate the efficacy of Cognitive Behavioral Therapy on women with lifelong vaginismus. During a single-case experimental trial of multiple-baseline type, four women were included and diagnosed with lifelong vaginismus by a psychiatrist in a psychosexual clinic in Ahvaz. Full intercourse was evaluated daily based on the self-reports of participants. Secondary outcome measures (i.e.catastrophic cognitions, tightening, helplessness, sexual adjustment, avoidance, and penetration motivation were assessed in participants by a multidimensional vaginal penetration disorder questionnaire at baseline and after intervention. The subjects were entered into an eight-week Cognitive Behavioral Therapy program. The decreasing curve is compared with the baseline for each variable and considered the recovery index. After the treatment, all participants reported successful intercourse without pain and fear. The findings investigated that catastrophic cognitions, tightening, helplessness, sexual adjustment, avoidance, penetration motivation, sexual information, hypervigilance, optimism, and thoughts about genital incompatibility significantly improved by Cognitive Behavioral Therapy in all participants(P < 0.05). Based on the results, Cognitive Behavioral Therapy can be considered an effective treatment for LLV. In addition, this study can enhance our knowledge about the fear-avoidance essence of vaginismus and develop treatment options for women with lifelong vaginismus. Future studies are recommended with larger sample sizes and control groups.
Keywords: Cognitive Behavioral Therapy, Vaginismus, Sexual Dysfunction.
[1] . vaginismus
[2] . American Psychiatric Association
[3] . International Classification of Diseases (ICD)
[4] . dilatation
[5] . Jenkins, Grimm, Shier, van Dooren, Ciesar & Reid-Quiñones
[6] . Khan, Amjad & Rowland
[7] . Allen
[8] . Everhart Newman, Falligant, Thompson, Gomez & Burkhart
[9] . Çankaya & Aslantaş
[10] . Development and validation of the multidimensional vaginal penetration disorder questionnaire
[11] . Eserdag, Ezberci Akgün & Şükrü Gürbüz
[12] . Lerner, Bagnoli, Pereyra, Fonteles, Sorpreso, Soares Júnior & et al.
[13] . Tastan, Yoruk & Memet