مقایسۀ اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و داروی کلومی‌پیرامین در درمان اختلال وسواسی‌جبری در زنان و مردان شهرستان شیراز
محورهای موضوعی : سایر موضوعات مرتبطعلی درختکار 1 * , فاطمه ناجیان تبریز 2 , حانیه مردادی 3 , آرامه صفی خانی 4
1 - دانشجوی دکتری روانشناسی، گروه روانشناسی، دانشگاه شهید بهشتی
2 - کارشناسی ارشد، روانشناسی بالینی، دانشگاه شهید بهشتی
3 - کارشناسی روانشناسی، دانشگاه شهید بهشتی
4 - کارشناسی ارشد، روانشناسی بالینی، دانشگاه شهید چمران اهواز
کلید واژه: اختلال وسواسی‌جبری, درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد, کلومی‌پیرامین,
چکیده مقاله :
هدف مطالعه مقایسۀ اثربخشی درمان‌های مبتنی بر پذیرش و تعهد و داروی کلومی‌پیرامین در درمان اختلال وسواسی جبری و تعیین کارآمدترین نوع درمان از درمان‌های مورد مطالعه در این پژوهش در کاهش علائم مبتلایان به این اختلال بود. این تحقیق از نوع کاربردی و طرح پژوهشی آن هم از نوع شبه آزمایشی با پیش‌آزمون و پس‌آزمون و پیگیری با گروه کنترل بود. جامعۀ پژوهش، شامل مبتلایان به اختلال وسواسی‌جبری مراجعه‌کننده به ده مرکز از مراکز درمانی شهر شیراز در تابستان سال ۹۷ بودند که تشخیص قطعی اختلال وسواسی‌جبری را از روان‌پزشک دریافت کرده بودند. نمونه‌گیری در این پژوهش به روش نمونه‌گیری در دسترس و شرکت‌کنندگان در سه گروه پانزده نفری به صورت تصادفی قرار گرفتند. آزمودنی‌ها قبل و بعد از اجرای مداخله با پرسشنامۀ ییل براون مورد سنجش قرار گرفتند. به‌منظور تجزیه‌وتحلیل داده‌های آماری از روش آزمون تحلیل واریانس اندازه گیری مکرر با استفاده از نسخۀ 21 نرم‌افزار SPSS استفاده گردید. یافتههای پژوهش حاضر نشان داد که هر دو نوع درمان در پس‌آزمون بر روی بهبود علائم اختلال وسواسی‌جبری مؤثرند (P˂0/01)؛ اما در پیگیری، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) اثر درمانی خود را حفظ کرد. لازم به ذکر است که در این پژوهش تفاوت بین زنان و مردان از نظر آماری معنادار نبود. یافته های این پژوهش حاکی از کارایی ماندگارتر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد دارد و این مهم به نظر می رسد به علت تلفیق تکنیک های شرقی و روان شناسی غربی هست که درمان را برای مبتلایان ایرانی کارامدتر می کند.
Introduction: The aim of this study was to compare the efficacy of ACT and Clomipramine was used to treat OCD and to determine the most effective type of treatment in reducing the symptoms of patients with OCD. Methods: This research was an applied and research project. It was a quasi-experimental study with pre-test, post-test, follow-up, and control groups. The research population was obsessive-compulsive disorder referring to counseling centers in the summer of 2018 and received a definitive diagnosis of obsessive-compulsive disorder. Sampling was done by the access method. Participants were randomly assigned to 3 groups of 15. Subjects were evaluated before and after the intervention by the Yale Brown questionnaire. To analyze the statistical data, analysis of variance (repeated measure) was used by SPSS software version 21. Findings: The findings of this study showed that both types of treatment in the short-term affects the improvement of symptoms of OCD (P<0/01), but in follow-up, ACT treatments maintained their therapeutic effect. Moreover, there was no significant difference between men and women statistically in this study. Conclusion: The findings of this study indicate a more lasting effect of treatment based on acceptance and commitment, and this seems to be important due to the combination of Eastern techniques and Western psychology that makes treatment more effective for Iranian patients.
1- Alilo M, Mohamad V, Bayanzadeh A. (2004). Experimental survey of memory problems in type of investigation in one case with obsessive compulsive disorder. Andishe va Rafter, 11(1): 62-70. [Persain]
2- A-tjak, J. G., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A., & Emmelkamp, P. M. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(1), 30-36.
3- Bajaj, B., & Pande, N. (2016). Mediating role of resilience in the impact of mindfulness on life satisfaction and affect as indices of subjective well-being. Personality and Individual Differences, 93, 63-67.
4- Bazarko, D., Cate, R. A., Azocar, F., & Kreitzer, M. J. (2013). The impact of an innovative mindfulness-based stress reduction program on the health and well-being of nurses employed in a corporate setting. Journal of workplace behavioral health, 28(2), 107-133.
5- Bluett, E. J., Homan, K. J., Morrison, K. L., Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2014). Acceptance and commitment therapy for anxiety and OCD spectrum disorders: An empirical review. Journal of anxiety disorders, 28(6), 612-624.
6- Bouvard, M., Fournet, N., Denis, A., Sixdenier, A., & Clark, D. (2017). Intrusive thoughts in patients with obsessive compulsive disorder and non-clinical participants: a comparison using the International Intrusive Thought Interview Schedule. Cognitive behaviour therapy, 46(4), 287-299.
7- Carmody, J., Reed, G., Kristeller, J., & Merriam, P. (2008). Mindfulness, spirituality, and health-related symptoms. Journal of psychosomatic research, 64(4), 393-403.
8- de la Cruz, L. F., Llorens, M., Jassi, A., Krebs, G., Vidal-Ribas, P., Radua, J., ... & Mataix-Cols, D. (2015). Ethnic inequalities in the use of secondary and tertiary mental health services among patients with obsessive–compulsive disorder. The British Journal of Psychiatry, 207(6), 530-535.
9- Dold, M., Aigner, M., & Kasper, S. (2017, October). Augmentation of serotonin reuptake inhibitors with antipsychotic drugs in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. In European Neuropsychopharmacology (Vol. 27, pp. S1004-S1005). PO BOX 211, 1000 AE AMSTERDAM, NETHERLANDS: ELSEVIER SCIENCE BV.
10- Greast, J. H., & Jeffersion, J. W. (1998). Pharmaco Thearpy for OCD. British J Psychiatry Aug, 173(suppl 35), 64-70.
11- Goodman, W. K., Rasmussen, S., Price, L., Mazure, L., Heninger, G., & Charney, D. (1991). Yale-brown obsessive compulsive scale (Y-BOCS). Verhaltenstherapie, 1(3), 226-33.
12- Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior therapy, 35(4), 639-665.(A)
13- Hayes, S. C., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J., & Guerrero, L. F. (2004). DBT, FAP, and ACT: How empirically oriented are the new behavior therapy technologies?. Behavior Therapy, 35(1), 35-54.
14- Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour research and therapy, 44(1), 1-25.
15- Hayes, S. C., Strosahl, K., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmino, D., ... & McCurry, S. M. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The psychological record, 54(4), 553-578.(B)
16- Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of consulting and clinical psychology, 64(6), 1152.
17- Iniesta-Sepúlveda, M., Rosa-Alcázar, A. I., Sánchez-Meca, J., Parada-Navas, J. L., & Rosa-Alcázar, Á. (2017). Cognitive-behavioral high parental involvement treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 49, 53-64.
18- Izadi R, Abedi M. (2013). Reducing obsessive-compulsive symptoms in patients with obsessive compulsive disorder and treatment-resistant to cure through Acceptance and commitment therapy. Feyz KUMS, 17(3): 275-286. [Persian]
19- Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (1988). Synopsis of psychiatry: Behavioral sciences clinical psychiatry. Williams & Wilkins Co.
20- Kring, A. M., & Johnson, S. L. (2018). Abnormal psychology: The science and treatment of psychological disorders. John Wiley & Sons.
21- Landy, L. N., Schneider, R. L., & Arch, J. J. (2015). Acceptance and commitment therapy for the treatment of anxiety disorders: a concise review. Current Opinion in Psychology, 2, 70-74.
22- Mataix-Cols, D., De La Cruz, L. F., Monzani, B., Rosenfield, D., Andersson, E., Pérez-Vigil, A., ... & Thuras, P. (2017). D-cycloserine augmentation of exposure-based cognitive behavior therapy for anxiety, obsessive-compulsive, and posttraumatic stress disorders: a systematic review and meta-analysis of individual participant data. JAMA psychiatry, 74(5), 501-510.
23- McCracken, J. T., & Hanna, G. L. (2005). Elevated thyroid indices in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: effects of clomipramine treatment. Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology, 15(4), 581-587.
24- McKay D, Sookman D, Neziroglu F, Wilhelm S, Stein DJ, Kyrios M, et al. (2015). Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res, 225(3): 236-46.
25- Mikailibarzili N, Ahadi B, Hasanabadi H. (2002). The comparison of effectiveness of Islamic therapy and cognitive behavioral therapy in people with obsessive compulsive disorder. J of psychological achievements, 4(2): 61-86. [Persian]
26- Murray, G. K., Knolle, F., Ersche, K. D., Craig, K. J., Abbott, S., Shabbir, S. S., ... & Robbins, T. W. (2019). Dopaminergic drug treatment remediates exaggerated cingulate prediction error responses in obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology, 236(8), 2325-2336.
27- Rohani, F., Rasouli-Azad, M., Twohig, M. P., Ghoreishi, F. S., Lee, E. B., & Akbari, H. (2018). Preliminary test of group acceptance and commitment therapy on obsessive-compulsive disorder for patients on optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 16, 8-13.
28- Sajatovic, M., & Ramirez, L. F. (2012). Rating scales in mental health. JHU Press.
29- Smith, B. M., Bluett, E. J., Lee, E. B., & Twohig, M. P. (2017). Acceptance and Commitment Therapy for OCD. The Wiley Handbook of Obsessive Compulsive Disorders, 1, 596-613.
30- Tolin, D. F., Gilliam, C., Wootton, B. M., Bowe, W., Bragdon, L. B., Davis, E., ... & Hallion, L. S. (2018). Psychometric properties of a structured diagnostic interview for DSM-5 anxiety, mood, and obsessive-compulsive and related disorders. Assessment, 25(1), 3-13
31- Twohig, M. P., Vilardaga, J. C. P., Levin, M. E., & Hayes, S. C. (2015). Changes in psychological flexibility during acceptance and commitment therapy for obsessive compulsive disorder. Journal of Contextual Behavioral Science, 4(3), 196-202.
32- Vakili, Y., & Gharraee, B. (2014). The effectiveness of acceptance and commitment therapy in treating a case of obsessive compulsive disorder. Iranian journal of psychiatry, 9(2), 115.
مجله علمی پژوهشهای میانرشتهای زنان دوره دوم، شماره 1، بهار 1399 صفحات 35-23 |
Woman Interdisciplinary Researches Journal Vol. 2, No. 1, Winter 2020 Pages 23-35 |
مقایسۀ اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و داروی کلومی‌پیرامین در درمان اختلال وسواسی‌جبری در زنان و مردان شهرستان شیراز
علی درختکار*1، فاطمه ناجیان تبریز2، حانیه مردادی3، آرامه صفی خانی4
1. دانشجوی دکتری روانشناسی، گروه روانشناسی، دانشگاه شهید بهشتی (نویسنده مسئول)
a.derakhtkar@gmail.com
2. کارشناسی ارشد، روانشناسی بالینی، دانشگاه شهید بهشتی
f.najiantabriz@yahoo.com
3. کارشناسی روانشناسی، دانشگاه شهید بهشتی
hanieh.moradi@gmail.com
4. کارشناسی ارشد، روانشناسی بالینی، دانشگاه شهید چمران اهواز
aram.safikhani@gmail.com
تاريخ دريافت: [20/5/98] تاريخ پذيرش: [5/12/98]
چکیده
هدف مطالعه مقایسۀ اثربخشی درمان‌های مبتنی بر پذیرش و تعهد و داروی کلومی‌پیرامین در درمان اختلال وسواسی جبری و تعیین کارآمدترین نوع درمان از درمان‌های مورد مطالعه در این پژوهش در کاهش علائم مبتلایان به این اختلال بود. این تحقیق از نوع کاربردی و طرح پژوهشی آن هم از نوع شبه آزمایشی با پیش‌آزمون و پس‌آزمون و پیگیری با گروه کنترل بود. جامعۀ پژوهش، شامل مبتلایان به اختلال وسواسی‌جبری مراجعه‌کننده به ده مرکز از مراکز درمانی شهر شیراز در تابستان سال ۹۷ بودند که تشخیص قطعی اختلال وسواسی‌جبری را از روان‌پزشک دریافت کرده بودند. نمونه‌گیری در این پژوهش به روش نمونه‌گیری در دسترس و شرکت‌کنندگان در سه گروه پانزده نفری به صورت تصادفی قرار گرفتند. آزمودنی‌ها قبل و بعد از اجرای مداخله با پرسشنامۀ ییل براون مورد سنجش قرار گرفتند. به‌منظور تجزیه‌وتحلیل داده‌های آماری از روش آزمون تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر با استفاده از نسخۀ 21 نرم‌افزار SPSS استفاده گردید. یافتههای پژوهش حاضر نشان داد که هر دو نوع درمان در پس‌آزمون بر روی بهبود علائم اختلال وسواسی‌جبری مؤثرند (P˂0/01)؛ اما در پیگیری، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) اثر درمانی خود را حفظ کرد. لازم به ذکر است که در این پژوهش تفاوت بین زنان و مردان از نظر آماری معنادار نبود. یافتههای این پژوهش حاکی از کارایی ماندگارتر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد دارد و این مهم بهنظر میرسد به علت تلفیق تکنیکهای شرقی و روانشناسی غربی هست که درمان را برای مبتلایان ایرانی کارامدتر میکند.
واژه‌های کلیدی: اختلال وسواسی‌جبری، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، کلومی‌پیرامین
مقدمه
اختلال وسواسی–جبری با افکار یا اعمال وسواسی تکراری، مشخص میشود (کرینگ، جانسون 2018) که باعث پریشانی و تداخل در امور روزانه زندگی فرد می‌گردد (بلوت، هومان، موریسون، لوین، توهیگ 2014) اختلال وسواسی‌جبری تا پیش از دهۀ 1970، اختلالی مقاوم به درمان محسوب می‌شد که نیازمند مداخلۀ مادام‌العمر بود. با سیری در پژوهشهای صورت گرفته میتوان پی برد که درمان شناختی، رفتاری بیشتر به شکل مواجهه و جلوگیری از پاسخ، اولین انتخاب برای درمان این اختلال می‌باشد. این بیماری از دو جز تکرار و اجبار تشکیل شده است و شایع‌ترین وسواس‌ها عبارت‌اند از: وسواس شستشو، وسواس وارسی، وسواس شمارش؛ اما شایع‌ترین الگوی افکار وسواسی، رسوخ افکار نگران‌کننده در مورد آلودگی و تردیدهای وسواسی هست که درمجموع با عنوان فکر وسواسی طبقه‌بندی می‌شوند (کاپلان و سادوک 1998). اختلال وسواس فکری عملی معمولاً در نوجوانی یا اوایل بزرگ‌سالی آغاز می‌گردد؛ و با سیر مزمن خود تأثیری منفی بر کارکرد روانی، اجتماعی و شغلی بیمار دارد (بووارد، فورنت، دنیس، سیکسدنیر و کلارک 2017). این اختلال چهارمین اختلال روان‌پزشکی شایع در آمریکا محسوب میشود و شیوع آن بین نیم تا یک‌ونیم درصد برآورد می‌گردد؛ سازمان جهانی بهداشت این اختلال را به‌عنوان دهمین علت برجستۀ ناتوانی معرفی کرده است (دلا کروز و همکاران 2015). لازم به ذکر هست که فرد مبتلا به وسواس تا اندازه‌ای تشخیص می‌دهد که افکار و اعمال وسواسی افراطی و غیرمنطقی هستند (تولین 2018 ؛ اینیستاسپولودا 2017).
از نظر نباید دور داشت که بیمارانی هستند که یا به درمان پاسخ نمی‌دهند و یا اینکه میزان عود آن‌ها در بیماری بسیار بالا است (ماتایسکولز 2017).
یکی از تبیین‌ها در مورد این اختلال، نظریۀ زیست‌شناختی می‌باشد که بی‌نظمی سیستم سروتونین را در پیدایش اعمال و افکار وسواسی دخیل می‌داند (دولد، آیگنر و کاسپر 2017). بهعلاوه آنکه بازدارنده‌های بازجذب مجدد سروتونین، تأثیر دارویی بهسزایی برای درمان این اختلال دارد (مورای و همکاران 2019). همچنین مطالعات تصویری از مغز، افزایش فعالیت در لوب‌های پیشانی، هسته‌های قاعده‌ای basal ganglia و سینگولیت cingulate بیماران مبتلا به اختلال وسواسی‌جبری پیداکرده‌اند؛ همچنین مطالعات توموگرافی کامپیوتری و تصویرسازی با رزونانس مغناطیسی (MRI) کاهش اندازۀ هسته‌های دم‌دار را در دو طرف مغز بیماران مبتلا به اختلال وسواسی جبری پیداکرده‌اند (دولد، آیگنر و کاسپر 2017). فلوكستينfluoxetine از دسته داروهاي مهاركننده اختصاصي بازجذب سروتونین می‌باشد. اين دارو براي مصرف در بزرگ‌سالان مبتلا مورد تأييد قرار گرفته است. مطالعات اندكي در كودكان و نوجوانان نيز تأثير و ايمني آن را اثبات کرده‌اند (دولد، آیگنر و کاسپر 2017، مورای و همکاران 2019).
نظریۀ دیگر در تبیین این اختلال، نظریۀ رفتاری است که عنوان میکند که فکرهای وسواسی محرک‌های شرطی بوده که طی آن یک محرک نسبتاً خنثی از طریق فرآیند شرطی شدن پاسخ‌گر و با جفت شدن با رخدادهایی که طبیعتاً مضر و اضطراب برانگیز هستند؛ با ترس و اضطراب پیوستگی پیدا میکند. به‌این‌ترتیب افکار و اشیاي سابقاً خنثی به محرک‌های شرطی قادر به برانگیختن اضطراب و ناراحتی تبدیل می‌گردند و عمل وسواسی به‌گونه‌ای متفاوت درمی‌آید. شخص درمی‌یابد که عمل خاصی موجب کاهش اضطراب وابسته به یک فکر وسواسی می‌گردد. به‌تدریج این عمل به علت مفید بودن و کاهش یک سائق دردناك ثانوي (اضطراب) به‌صورت یک الگوي رفتاري آموخته‌شدۀ ثابت درمی‌آید (کرینگ، جانسون 2018).
درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد که به نوعی میتوان آن را تکامل‌یافتۀ درمان‌های شناختی، رفتاری قلمداد نمود (هیز و همکاران 2014). اين درمان‌ها روي پذيرش باورها در مقابل چالش كردن با آن‌ها ذهن‌آگاهي، گسلش شناختي يا توصيف افكار و احساسات بدون معنا دادن به آن‌ها، زندگي مبتني بر ارزشها و معنويت شخصي تمركز دارند. همچنين، تمركز اصلي اين درمان‌ها بيشتر روي تحمل نشانه تا كاهش آن و نيز شیوه‌های انعطاف‌پذیرتر و سازگارانه‌تر پاسخ‌دهی به محرك نامطبوع دروني است (هیز 2004). این درمان، يك شكل از درمان شناختي رفتاري مبتني بر زمينه‌گرايي عملكردي است و ريشه در نظريه جديدي در مورد زبان و شناخت دارد كه نظريه چهارچوب ارتباط‌های ذهني ناميده میشود. در این درمان، فرض بر این است که افراد بسياري از احساسات، هيجانات يا افكار درونی‌شان را آزارنده می‌دانند و پيوسته سعي دارند اين تجارب دروني را تغيير داده يا از آن‌ها رهايي يابند. اين تلاش‌ها براي كنترل بی‌تأثیر بوده و به‌طور متناقض منجر به تشديد احساسات، هيجانات و افكاري میشود كه فرد در ابتدا سعي داشت از آن‌ها اجتناب كند (هیز و همکاران 2004(1)). این درمان شش فرآيند مركزي دارد كه منجر به انعطاف‌پذیری روان‌شناختی می‌شوند. اين شش فرآيند كه در عبارت‌اند از پذيرش در مقابل اجتناب، گسلش در مقابل آميختگي شناختي، خود به‌عنوان زمينه در مقابل خود مفهوم‌سازی شده، ارتباط با زمان حال در مقابل غلبه گذشته و آينده مفهوم‌سازی شده، تصريح ارزشها در مقابل عدم صراحت ارزشها؛ و ارتباط با آن‌ها و تعهد در مقابل منفعل بودن (هیز 2004). در مفهوم‌سازی كه این درمان از اختلال وسواس فكري و عملي دارد، فرآيندهاي هدف عبارت‌اند از اجتناب تجربه‌ای، آميختگي شناختي، دلبستگي به خود مفهوم‌سازی‌شده، فقدان ارتباط با زمان حال، ارزش‌های نامشخص و فقدان مشاركت در فعاليت ارزشمند. اين فرآيندها همگي منجر به انعطاف‌ناپذیری روان‌شناختی می‌شوند. هدف این درمان، اين است كه به‌جای این‌ها، فرآيندهاي پذيرش، گسلش، خود به‌عنوان زمينه، ارتباط با زمان حال، تصريح ارزشها و مشاركت در فعاليت ارزشمند كه همه آن‌ها انعطاف‌پذیری روان‌شناختی را حمايت می‌کنند، تقويت نمايد. در حقيقت زماني كه فرد شدیداً در چرخه اجتناب تجربه‌ای، آميختگي شناختي گير كند، دچار انعطاف‌ناپذیری روان‌شناختی شده است. در درمان مبتني بر پذيرش و تعهد به دنبال آن‌اند كه به افراد بياموزند چگونه دست از بازداري فكر بردارند، چگونه از افكار مزاحم بگسلند و باعث می‌شوند فرد هيجانات نامطبوع را بيشتر تحمل كند (هیز، ویلسون، گیفورد، فولت و استروسال 1996).
مرور پژوهشها حاکی از آن است که درمان‌های شناختی رفتاری، در درمان اختلالات وسواسی‌جبری به بوتۀ آزمایش گذاشته‌شده‌اند (مککی و همکاران 2015). در مطالعه‌ای دیگر که در حوزۀ سنجش اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر اختلالات طیف وسواس و اضطراب بود نشان داده شد که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد گزینه‌ای مناسب برای درمان طیف اختلالات وسواسی‌جبری و اضطرابی هست؛ همچنین آنکه این درمان به‌اندازۀ درمان شناختی، رفتاری مؤثر هست (بلوت، هومان، موریسون، لوین، توهیگ 2014). همچنین در مطالعه‌ای فراتحلیل در حوزۀ کارآمدی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، برای مشکلات مرتبط بالینی و مسائل سلامت فیزیکی حاکی از اثرمندی این درمان در درمان اختلالات اضطرابی، افسردگی، مشکلات روانیـتنی و اعتیاد است (تجک و همکاران 2015). پژوهشی دیگر نشان داد که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به‌طور موفقیت‌آمیزی میتواند، اختلال وسواسی‌جبری را درمان نماید؛ همچنین همین مطالعه نشان داد که عامل کلیدی در درمان اختلال وسواسی‌جبری، توسط درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، بالا بردن انعطاف‌پذیری شناختی می‌باشد (توهیگ، ویلارداگا، لوین و هیز 2015). در همین راستا ایزدی و عابدی، در یک طرح تک موردی که بر روی 3 بیمار مبتلا به اختلال وسواسی- جبری انجام گردید؛ نشان دادند که رویکرد درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد میتواند در کاهش علائم اختلال وسواسی‌جبری در مبتلایان مؤثر واقع گردد (ایزدی و عابدی 2013).
در مورد درمان اختلال وسواسی‌جبری به‌وسیلۀ دارو باید بیان داشت که مؤثرترین داروهای شناخته‌شده برای این اختلال، داروهای بازجذب سروتونین هستند که اصول تأثیر این داروها موجب ابداع نظریۀ سروتونینی گشته است (مککراکن و هانا 2005). در مورد داروی کلومی‌پیرامین clomipramine باید بیان داشت که این دارو از داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای است که مهارکنندۀ قوی بازجذب سروتونین می‌باشد (مککراکن و هانا 2005). بررسی‌های انجام‌شده نشان داده است که درمان با کلومی‌پیرامین طی هشت هفته باعث کاهش قابل‌ملاحظه TSH و T3 و کاهش نمرۀ مقیاس وسواسی‌جبری یل براوون Yale-brown می‌گردد (مککراکن و هانا 2005). بهعلاوه آنکه درمان با کلومی‌پیرامین در کودکان مبتلا به اختلال وسواسی‌جبری موجب کاهش چهل‌وچهار درصدی نشانه‌ها شد (روحانی و همکاران 2018). نباید ازنظر دور داشت که طبق مطالعات صورت گرفته، استفاده از درمان‌های دارویی مختلف در این اختلال با میزان عود بالایی همراه بوده است و ده تا بیست درصد بیماران از پذیرش درمان دارویی خودداری کرده و حتی مصرف دارو را به دلیل عوارض جانبی آن قطع کردند (علیلو، محمد و بیان زاده 2004).
بنابراین لازم است که مشخص گردد درمان برتر برای درمان این اختلال کدام‌یک از رویکردهای درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد و یا درمان دارویی به وسیلۀ کلومی‌پیرامین است. این پژوهش با هدف مقایسۀ تأثیر دو درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و درمان دارویی در بزرگ‌سالان مبتلا به اختلال وسواسی‌جبری طرح‌ریزی شد. قابل ذکر است که گروه کنترل ابتدا در لیست انتظار قرار گرفتند و سپس از روش درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد برای درمان آنان استفاده شد.
درواقع ضرورت انجام این پژوهش را در چند عامل باید مطرح نمود؛ اولاً درگیری زیستی، اجتماعی، روانی و معنوی که این اختلال برای مبتلایانش ایجاد کرده و نرخ بالای ابتلا به این اختلال در جامعۀ ایران، لزوم انجام پژوهش این‌چنینی را فراهم می‌آورد. ثانیاً عدم وجود پژوهشی که هم‌زمانی دو درمان مطرح‌شده در این پژوهش را که هر دو ادعای درمان اختلال وسواسی‌جبری را دارند، بسنجند. به عبارتی میتوان یکی دیگر از ارکان لزوم انجام این پژوهش را در این موضوع یافت که نهایتاً فرد مبتلا به این اختلال برای رهایی از آلام خویش به کدام روش میتواند رجوع کند، میتاند درمان بهتری را داشته باشد. در حقیقت اصل امساک‌گری در علوم، بر انجام این پژوهش صحه می‌گذارد.لازم به ذکر هست که بیان گردد بدیع بودن پژوهش به جهت اجرای توامان دو روش عمده درمان در کشور ایران و شهرستان شیراز بر روی افراد مبتلا به اختلال وسواسی-جبری هست.
روش بررسی
طرح پژوهش حاضر از نوع شبه آزمایشی با پیش‌آزمون و پس‌آزمون و گروه کنترل بود بدین‌صورت که از دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل استفاده گردید. جامعۀ آماری شامل کلیه بیماران مراجعه‌کننده به ده مرکز از مراکز درمانی شهر شیراز در تابستان 1397 بود؛ که توسط روان‌پزشک تشخیص اختلال وسواسی‌جبری را دریافت کرده بودند. نمونه، شامل 45 نفر از افراد جامعه بودند که به روش نمونه‌گیری دردسترس انتخاب شده و به روش تصادفی نیز در یکی از گروه‌های درمانی گماشته شدند. در مدت چهار هفته این تعداد افراد برای اجرای پژوهش جمع شدند و هیچ‌گونه سابقۀ درمانی نه به روش دارویی و نه به روش روان‌شناختی - به جهت کنترل اثرات مداخله‌ای درمان‌های قبلی ـ نیز نداشتند. هر گروه شامل 15 نفر بود و گروه‌ها عبارت بودند از: گروه‌درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد، دارودرمانی و گروه کنترل. قابل‌ذکر است که گروه کنترل ابتدا در لیست انتظار قرار گرفتند و سپس از روش درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد برای درمان آنان استفاده شد.
ملاک‌های ورود به پژوهش
- دارا بودن ملاک‌های تشخیصی اختلال وسواس طبق DSM 5
- دریافت تشخیص اختلال از روان‌پزشک مبنی بر دارا بودن این اختلال
- تکمیل مقیاس وسواسی‌جبری ییل براون و کسب حداقل نمره 16 در این پرسشنامه طبق دستورالعمل پرسشنامه
- عدم بهره‌مندی هم‌زمان از یک نوع درمان دیگر
- عدم بهره‌مندی از درمانی دیگر در تاریخچه درمانی بیماران به جهت کنترل اثرات مداخله‌ای و اثرات یادگیری ناشی از درمان‌های قبلی
- عدم ابتلا به اختلالی دیگر به‌صورت هم‌زمان
- دارا بودن سن بین 20 تا 50 سال
- تکمیل فرم رضایت آگاهانه
ابزارهای پژوهش
مقیاس وسواسی‌جبری یل براون Y-BOCS: یکی از ابزارهای سنجش اختلال وسواس بوده و بدون توجه به انواع وسواس‌ها یا اجبارها، شدت آن‌ها را اندازهگیری میکند. این مقیاس را واینی گودمن و همکاران Goodman WK and Colleagues در سال 1986 ساختند (گودمن و همکاران 1991). این مقیاس ده ماده دارد که پنج ماده نخست آن متمرکز بر وسواس‌های فکری و پنج ماده بعدی آن متمرکز بر اجبارهای عملی است. بالاترین نمره در این مقیاس 40 می‌باشد و هر ماده بین 0 تا 4 نمره می‌گیرد. نقطۀ برش آن 16 و بالاتر است (23). بیماران مبتلا به وسواس متوسط حدوداً نمره 25 و بالاتر می‌گیرند و بیماران وسواسی شدید نمرۀ 30 و بالاتر می‌گیرند و بیماران شدید وسواسی نمرۀ 35 و بالاتر را کسب می‌کنند. پایایی بین درجه‌بندی کنندگان 98/0 ـ 72/0 گزارش گردیده است. (ساجاتویک و رامیرز 2012). در مطالعه‌ای دیگر برای پایایی بین نمرهگذاران ضریب همبستگی از 80/0 تا 99/0 گزارش داده شده و برای ثبات درونی ضریب آلفای کرونباخ 69/0 تا 91/0 گزارش داده شده است (گودمن و همکاران 1991). در مطالعات صورت گرفته بر روی جمعیت ایرانی پژوهشگران گزارش دادند که روایی همگرایی این پرسشنامه با پرسشنامه وسواسی‌جبری مدزلی 78/0 به دست آمد (میکایلی بارزیلی، احدی و حسن آبادی 2002). همچنین ضریب آلفای کرونباخ برای این کل پرسشنامه 91/0 و برای قسمت وسواس فکری 90/0 و برای قسمت وسواس عملی 89/0 گزارش گردید (میکایلی بارزیلی، احدی و حسن آبادی 2002).
روش اجرای پژوهش
جهت اجرای استاندارد آزمون‌ها و همچنین اجرای صحیح مداخله‌های نامبرده، اتاقی ساکت و آرام از اتاق‌هایی در مرکز مشاوره انتخاب گردید به‌عبارتی‌دیگر، شرایط مکانی کاملاً یکسان برای همۀ گروه‌های درمانی انتخاب گردید. شایان‌ذکر است که ساختار جلسات گروه‌درمانی نیز مطابق با اهداف پژوهش بوده و شامل مرور تکالیف آموزش درمان و تکالیف برای جلسۀ بعد بود. جلسات به‌صورت هفتگی به مدت 90 دقیقه توسط تیم حاضر که متخصص در زمینۀ درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد نیز بودند برگزار شد. لازم به یادآوری هست که طی یک جلسه با کل آزمودنی‌ها، در مورد اهداف پژوهش صحبت شد و از محرمانه ماندن اطلاعات، سخن به میان آمد؛ همچنین در این جلسه کل آزمودنی‌ها اقدام به تکمیل پرسشنامه یل بروان به‌عنوان پیش‌آزمون در این مطالعه کردند. همچنین بعد از اجرای مداخله بر روی شرکت‌کنندگان، یک‌بار دیگر با پرسشنامه مذکور سنجیده شدند (پس‌آزمون) و در نهایت یک ماه پس‌ازآن برای بار سوم آزموده شدند تا پایایی اثرات هرکدام از انواع درمان در درازمدت سنجیده گردد (پیگیری). لازم به یادآوری هست که گروه کنترل بعد از اتمام پژوهش به مدت 8 جلسه از درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بهره‌مند گردید.
پروتکل درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد
این پروتکل درمانی برگرفته وکیلی و قرایی (2014) و اسمیت و همکاران Smith and colleagues (2017) می‌باشد.
جدول 1: تعداد و شرح جلسات درمان بر اساس پذیرش و تعهد
جلسه | شرح جلسه |
اول و دوم | آشنایی با مدل درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، ایجاد رابطۀ درمانی: استعارۀ دو کوه، آموزش در مورد اختلال وسواسی‌جبری و فکر وسواسی، بررسی افکار و میزان پریشانی، چگونگی رسوخ وسواس در زندگی روزمره و بدل شدن آن به یک مسئله در زندگی، بحث در مورد پاسخ اضطرابی سازگارانه و پاسخ‌های مختل، بحث در مورد اینکه اضطراب به‌خودی‌خود مسئله‌ساز نیست؛ بلکه بی‌میلی به اضطراب مسئله‌ساز هست. بحث در مورد راهبردهای کنترل و اجتناب از اضطراب. |
سوم | بررسي راهبردهاي كنترل خاصي كه فرد تاكنون استفاده كرده است. بررسي هزینه‌ها و خساراتي كه اين راهبردها در زندگي فرد داشته‌اند. بررسي فوايد اين راهبردهاي كنترل، معرفي راهبردهاي كنترل به‌عنوان مسئله، استعاره تغذيه ببر وسواس، استعاره شخص در چاه، آموزش مراجع در خصوص اينكه چگونه با استفاده از تمرينات ذهن‌آگاهی ياد بگيرد كه به‌جای واكنش به اضطراب آن را مشاهده كند. |
چهارم و پنجم | پذيرش و زندگي طبق ارزشها جايگزين مديريت كردن وسواس، تمركز بر كنترل به‌عنوان راهبردي بی‌فایده در برخورد با اضطراب استعاره طناب‌کشی با هيولا كنترل دنياي بيروني در مقابل دنياي دروني آموزش پذيرش وسواس با ذهن‌آگاهی استعاره پلی گراف بررسي ارزشها اهداف در برابر ارزشها. |
ششم | حركت به سمت يك زندگي ارزشمند با يك خودپذیرا و مشاهده‌گر: انواع خود، خود به‌عنوان زمينه در مقابل خود به‌عنوان محتوا: استعاره صفحه شطرنج خود مشاهده‌گر. ايجاد الگوهاي منعطف رفتار از طريق مواجهه ارزش محور: تمايل به‌جای اجتناب استعاره مسافران در اتوبوس مواجهه سنتي چگونه عمل میکند؟ زمينه و هدف مواجهه در ACT |
هفتم و هشتم | به بيمار كمك شد چگونه در پاسخ به فكر وسواسي و اضطراب، خزانه رفتاری‌اش را توسعه دهد و الگوهاي منعطف‌تر پاسخ‌دهی به وسواس را ايجاد نمايد. از طريق ذهن‌آگاهی، ارزشها و تعهد (مشاركت در فعالیت‌های ارزش‌محور)، بيمار آموخت كه چگونه با نگه‌داشتن خود در زمان حال، افكار و هيجانات نامطبوع را بپذيرد و به‌طور عيني توصيف كند. بيمار از طريق فعالیت‌های انتخاب‌شده، تکنیکهای ACT را تمرين كرده و چگونگي برخورد با موانع در يك زندگي ارزشمند را مرور كرد. |
کلومی‌پیرامین در دارودرمانی
این گروه به مدت هشت هفته، نیز تحت نظر روان‌پزشک به مصرف دارو اقدام کردند. لازم به یادآوری هست که گروه کنترل بعد از اتمام پژوهش به مدت 8 جلسه از درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بهره‌مند گردیدند. عوارض جانبی برای مصرف‌کنندگان کلومی‌پیرامین گزارش نشد.
نتایج
ترکیب جنسی شرکت‌کنندگان، شامل 31 نفر زن (8/68٪) و تعداد 14 نفر مرد (2/31٪) بود. تعداد 14 نفر از آزمودنی‌ها متأهل (1/31٪) و 21 نفر مجرد (6/46٪) و تعداد 10 (3/22٪) نفر نیز مطلقه بودند. در حوزۀ تحصیلات نیز، 9 نفر دیپلم (20٪) و 20 نفر لیسانس (5/44٪) و تعداد 16 نفر تحصیلات کارشناسی ارشد و بالاتر از کارشناسی ارشد (5/35٪) را دارا بودند.
در جدول 2، به شاخص‌های توصیفی (میانگین، انحراف معیار، چولگی و کشیدگی) هر دو گروه درمانی و گروه کنترل در متغیر اختلال وسواسی‌جبریِ پرسشنامۀ یل براون اشاره شده است.
جدول 2: شاخص‌های توصیفی گروه‌ها در پرسشنامۀ وسواسی‌جبری یل براوون
گروه | میانگین | انحراف‌معیار | ||||
| پیش‌آزمون | پس‌آزمون | پیگیری | پیش‌آزمون | پس‌آزمون | پیگیری |
ACT | 25/27 | 46/15 | 08/15 | 65/2 | 41/3 | 29/2 |
دارودرمانی | 75/27 | 64/15 | 81/21 | 46/3 | 91/2 | 32/4 |
گروه کنترل | 36/25 | 92/25 | 17/24 | 62/4 | 08/3 | 02/4 |
گروه |
| چولگی |
|
| کشیدگی |
|
| پیش‌آزمون | پس‌آزمون | پیگیری | پیش‌آزمون | پس‌آزمون | پیگیری |
ACT | 094/0 | 241/0 | 192/- | 478/0 | 765/0 | 824/- |
دارودرمانی | 128/0 | 639/0 | 745/0 | 219/- | 712/0 | 673/0 |
گروه کنترل | 948/0 | 19/1 | 05/1 | 390/- | 618/0 | 953/0 |
لازم به ذکر است که قبل از اجرای آزمون تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر، پیش‌فرض‌های استفاده از تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر، بررسی گردید؛ پیش‌فرض وجود ارتباط خطی بین متغیر تصادفی کمکی (پیش‌آزمون) و متغیر وابسته (پس‌آزمون) و نیز وجود همگنی رگرسیون نوعی رابطۀ خطی میان آن‌ها (گروه آزمایش و کنترل) وجود داشت؛ و شیب‌خط رگرسیونِ تقریباً موازی را نشان داد. به‌منظور آزمون فرضیه‌های پژوهش، میانگین گروه‌ها در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون و پس‌آزمون و پیگیری با استفاده از آزمون مانکوا ـ تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر چندمتغیره یک‌راهه ـ توسط نرم‌افزار SPSS نسخۀ 21، با یکدیگر مقایسه شد که نتایج آن در جداول (2) و (5) آورده شده است. همانطوری که در جدول شمارهی (3) میتوان مشاهده نمود تفاوتهای مردان با زنان در هیچ گروهی معنادار نشد.
جدول 3: تحلیل واریانس زنان و مردان در گروه های مختلف
گروه‌های درمانی | مجموع مجذورات | Df | میانگین مجذورات | F | سطح معناداری |
مردان - ACT | 77/1254 | 2 | 38/627 | 01/19 | 069/0 |
مردان - دارو | 97/1222 | 2 | 48/611 | 75/17 | 001/0 |
زنان- ACT | 72/1321 | 2 | 86/660 | 53/19 | 072/0 |
زنان - دارو | 06/1236 | 2 | 03/618 | 09/18 | 0001/ |
جدول 4: آزمون لون برای بررسی گروه‌ها
متغیر | F | Df 1 | Df 2 | P |
ACT | 019/0 | 2 | 65 | 98/0 |
دارودرمانی | 792/0 | 2 | 65 | 45/0 |
کنترل | 18/1 | 2 | 65 | 31/0 |
جدول 5: آزمون توکی براي مقایسۀ تفاوت معنی‌داری میانگین‌ها
گروه‌های مورد مقایسه | تفاوت میانگین‌ها | خطای استاندارد | سطح معناداری | |
وسواس (پیش‌آزمون تا پس‌آزمون) |
| |||
پیش آزمون×پس آزمون | 38/5- | 24/2 | 51/0 | |
پیش آزمون×پیگیری | 35/10- | 67/2 | 01/0 | |
پس آزمون ×پیگیری | 75/14- | 11/2 | 005/0 | |
وسواس (پیش‌آزمون تا پیگیری) |
| |||
پیش آزمون×پس آزمون | 22/3- | 24/2 | 6/0 | |
پیش آزمون×پیگیری | 29/11- | 12/3 | 012/0 | |
پس آزمون ×پیگیری | 62/10- | 35/3 | 812/0 | |
طبق مندرجات جدول 5، نشان می‌دهد که تمام گروه‌های درمانی در میزان تغییر میانگین نمرۀ اختلال وسواس، در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون با توجه به مقدار F و ضرایب معناداری (p<.01)، تفاوت معناداری دارند و از طرفی باز هم در تمامی گروه‌های درمانی، تفاوت معنادار می‌باشد (p<.01)؛ نتایج به‌دست‌آمده از آزمون توکی حاکی از آن است که در پیگیری، دارودرمانی نمی‌تواند درمانی با نتایج ماندگار تلقی گردد؛ اما درمان ACT تفاوتی معنادار در درمان پیگیری وجود ندارد؛ بنابراین باید گفت که بهترین درمان پیشنهادی به‌صورت کلی برای اختلال وسواسی‌جبری طبق پژوهش حاضر، درمان ACT است.
یافتهها
هدف مطالعۀ حاضر، بررسی اثربخشی دو روش درمانی دارودرمانی و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در درمان اختلال وسواسی‌جبری بوده است. بر اساس نتایج این پژوهش، هم دارودرمانی و هم درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در پس‌آزمون میتواند مؤثر واقع گردد؛ اما لازم به ذکر هست که اثرمندی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، در درازمدت نیز پایا بوده و میتواند اثربخش باشد؛ اما دارودرمانی اثربخشی خودش را در پیگیری حفظ نکرد.
نتیجۀ این پژوهش با پژوهشهای قبلی مبنی بر کارایی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر روی درمان اختلال وسواسی‌جبری در یک راستا هست (هیز، ویلسون، گیفورد، فولت و استروسال 1996). همچنین در مقاله‌ای، نشان داده شد که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد میتواند روش درمانی مؤثر برای درمان بیماران مبتلا به اختلال وسواسی‌جبری‌ای باشد که مقاوم نسبت به درمان هستند. ایزدی و عابدی (2013) نشان دادند که هدف درمان در رویکرد مبتنی بر پذیرش و تعهد بالا بردن انعطاف‌پذیری روان‌شناختی هست. در همین راستا باید افزود که توهیگ، ویلارداج، لوین و هیز (توهیگ، ویلارداگا، لوین و هیز 2015) نشان دادند که انعطاف‌پذیری روان‌شناختی بیشتر از هر عامل دیگری تغییرات در اختلال وسواسی‌جبری را پیش‌بینی میکند؛ یعنی به تعبیری ذهن آگاهانه برخورد کردن با افکار وسواسی میتواند باعث کاهش علائم اختلال وسواسی‌جبری بشود. همچنین در مطالعه‌ای فراتحلیلی که در حوزۀ درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد برای طیف اختلالات اضطرابی و وسواسی بود؛ نتیجه حاصل شد که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به‌اندازۀ درمان شناختی- رفتاری مؤثر واقع می‌گردد (بلوت، هومان، موریسون، لوین، توهیگ 2014)؛ یعنی آنکه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد سبب تغییر شناخت شده که آن شناخت به‌نوبۀ خود باعث تغییرات مثبت در افراد مبتلا به اختلال وسواسی‌جبری می‌گردد. باید افزود که در اصل درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به علت یادگیری‌ای که ایجاد میکند سبب تغییر مدارهای مغزی بهشیوه‌ای شده که فرد مبتلا به لحاظ شناختی و درونی کمتر میل به جدی انگاشتن افکار را دارد (هیز 2004).
همچنین در راستای مطالعات قبلی، یافتههای مطالعه حاضر نشان داد که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد میتواند فرد را هم در پس آزمون و هم در پیگیری بهبودی ببخشد و از علائم اختلال وسواسی‌جبری بکاهد (وکیلی و قرایی 2014، بلوت، هومان، موریسون، لوین، توهیگ 2014). به علاوه در پژوهشی دیگر (لندی، اشنایدر و ارک 2015) نشان دادند که این درمان اولاً بر اختلال وسواس مؤثر است و در ثانی آنکه از تأثیری به‌اندازۀ درمان شناختی‌رفتاری برخوردار است.
برای تبیین عملکرد بهتر رویکرد درمانی ACT باید عنوان کرد که این رویکرد درمانی به سبب تأکید زیادی که بر ذهن‌آگاهی داشته سبب بالا بردن تاب‌آوری (باجاج و پنده 2015)، تحمل عواطف منفی مهارگری و معنویت (بازارکو، کیت، آزوکار و کریتزر 2013) شده و باعث میشود که در طولانی‌مدت اثراتی ماندگارتر را برای درمان اختلال وسواسی‌جبری ایفا نماید. همچنین، میتوان چنین بیان کرد که بیمار وسواسی نیاز به کمکی برای پذیرش افکار آن‌گونه که هست دارد نه تغییر و نه درگیر شدن با چگونگی و چیستی آن؛ و هر آن چیزی که به کمک درمانگر برای آگاهی بخشیدن به درمان‌جو برای پذیرش همه‌جانبه‌تر آن فکر و آن چیزی که نمی‌تواند آن را تغییر دهد؛ بیاید میتواند به‌عنوان تکنیکی مطلوب در این رویکرد درمانی تلقی گردد. ذهن‌آگاهی با افزایش سطوح عواطف مثبت، باعث تقویت عزت‌نفس و پذیرش موفق تجربه‌های منفی می‌گردد. به‌عبارت‌دیگر کاهش پذیرش افکار و اتفاقات زندگی در فرد با نوعی احساس فشار روانی و حتی اضطراب و افسردگی همراه هست (وکیلی و قرایی 2014). به بیانی دیگر، اینکه در مداخله‌های ACT، افکار فقط در سطح یک فکر و گذرا دیده می‌شوند و به آن‌ها، عمل نمی‌شود. در یک‌کلام، افراد زندانی ذهن و افکار خویش نمی‌شوند. بازبینی هویت افکار وسواس‌گونه و دیدن آن‌ها فقط به‌عنوان یک فکر و نه بیشتر، باعث رهایی از اضطرابی میشود که گاهی مشکل‌ساز هست. در تبیین این مسئله میتوان اشاره کرد که جدی نگرفتن فکر، از ارزیابی و پردازش‌های بعدی در سطوح بالاتر و فراخوانی حالات شناختی و هیجانی را برای فرد به همراه نداشته و همین باعث عدم تجربۀ حالت اضطراب‌گونۀ وسواسی در فرد می‌گردد. همچنین کاهش افکار مخرب و جدی نگرفتن افکار به ارتقای عملکردی فرد کمک میکند به بیانی دیگر درمان ACT سبب ارزیابی واقع‌بینانه‌تر فرد از شرایطش گردد و درنتیجۀ همین تغییر ارزیابی و اهمیت زیادی ندادن به افکار خودآیند و قضاوت‌گر هست که یاری گر فرد می‌گردد و عملکرد وی را بهبود بخشیده و باعث اقدام‌های پخته و متعهدانه و بر پایۀ ارزش‌های فرد می‌گردد؛ یعنی اینکه به‌تدریج تغییری بنیادین در شناخت وی حاصل می‌گردد ازآنجاکه در این فرایند، در ادراکات و در نگرش و عقاید، دگرگونی اتفاق میافتد و این تغییرات شامل تغییراتی در آگاهی معنوی فرد می‌باشد (کارمودی، رید، کریستلر و مریام 2008) این تغییرات سبب ایجاد الگویی سازنده میشود که یکی از حفاظتکنندهترین عوامل در برابر وسواس‌ها بوده و زمینهساز سلامت روان فرد نیز هست؛ یعنی آنکه وسواس افراد به این دلیل کاهش یافته است که جزء شناختی وسواس را به کمک بازبینی هویت افکار و دیدن آن‌ها فقط به‌عنوان یک فکر و نه بیشتر از آن، خاموش کرده‌اند و با توجه اینکه مؤلفه شناختی وسواس در پدیدآیی و پایداری حالت وسواسی، یک علت است (هیز و همکاران 2006)؛ پس حل مؤلفۀ شناختی اضطراب، تأثیری شگرف بر عدم پدیدآیی حس اضطراب برای افراد را در پی خواهد داشت. از طرفی هرچه ذهن، آگاهانه‌تر فکر کند و با مسائل مواجهه گردد؛ قدرت بیشتری برای کنار آمدن با استرس‌های زندگی را داشته و درنتیجه خود فرد زندگی سالم‌تری را داشته که شرایط سلامت روان وی تأمین می‌گردد (کارمودی، رید، کریستلر و مریام 2008).
در تبیین این مسئله باید عنوان کرد که عملکرد بهتر رویکرد درمانی ACT به سبب تأکید زیادی که بر ذهن‌آگاهی داشته سبب بالا بردن تاب‌آوری، تحمل عواطف منفی، مهارگری و معنویت شده و باعث میشود که در طولانی‌مدت اثراتی ماناتر را برای درمان اختلال وسواسی‌جبری ایفا نماید. به دیگر سخن، در این رویکرد درمانی درمانگران با بالا بردن سعه‌صدر و آگاهی و صبر سبب فرونشانی افکار وسواسی شده و ازآنجاکه با این نوع افکار، ذهن‌آگاهانه برخورد میشود؛ بنابراین، این افکار مجالی برای ظهور نیافته و رفته‌رفته کمرنگ‌تر می‌شوند و درمان‌جو این افکار را نه‌تنها جدی نمی‌گیرد بلکه فقط مشاهده‌گر صرف این نوع افکار میشود. میتوان چنین بیان کرد که بیمار وسواسی نیاز به کمکی برای پذیرش افکار آن‌گونه که هست دارد نه تغییر و نه درگیر شدن با چگونگی و چیستی آن؛ و هر آن چیزی که به کمک درمانگر برای آگاهی بخشیدن به درمان‌جو برای پذیرش همه‌جانبه‌تر آن فکر و آن چیزی که نمی‌تواند آن را تغییر دهد بیاید، میتواند به‌عنوان تکنیکی مطلوب در این رویکرد درمانی تلقی گردد.
باید اضافه نمود که اثرمندی دارودرمانی در مطالعه حاضر، همچون پژوهشهای دیگر، نشان از اثرمندی فلوکستین و کلومی‌پیرامین داشت نتایج پژوهشها حاکی از آن است که كلوميپرامين داراي تأثيري برابر با مهارکننده‌های اختصاصي بازجذب سروتونین می‌باشد، اما عوارض جانبی و قطع مصرفِ به علت عوارض، در گروه كلوميپرامين بیشتر بوده است (گریست و جفرسون 1998).
باید بیان داشت که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و دارودرمانی در پس‌آزمون، می‌توانند مؤثر و پایا عمل کنند اما در پیگیری دارودرمانی اثربخشی خودش را حفظ نکرد. بعلاوه آنکه عوارض جانبی کلومی‌پیرامین، سبب قطع مصرف نیز میتواند بشود (گریست و جفرسون 1998)؛ بنابراین استفاده از درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد میتواند با اطمینان خاطر بیشتری مورد مصرف قرار بگیرد.
درنهایت باید اشاره به محدودیت‌های این پژوهش داشت از قبیل کمبود ادبیات پژوهشی و در کنار آن مسئلۀ دستیابی به منابع معتبر، یکی از محدودیت‌های جدی در این زمینه بود. به علت استفاده از نمونۀ دردسترس بیماران، تعمیم نتایج باید با احتیاط و با در نظر گرفتن همۀ جوانب صورت بگیرد. مضافاً، این پژوهش فقط بیماران مبتلا به اختلال وسواسی‌جبری را در مراکز مشاوره در شهر شیراز را مورد بررسی قرار داده است؛ لذا تعمیم آن به سایر بیماران در شهرهای دیگر باید با احتیاط انجام پذیرد. پیشنهاد میشود در پژوهشهای آتی عوامل مداخله‌گری همچون، وضعیت اقتصادی، تأهل، جنسیت، مورد بررسی قرار بگیرد و از سوی دیگر، اثر پیشگیری درمان ACT بر روی اختلال وسواسی‌جبری بررسی گردد که مشخص شود آیا این درمان میتواند نقش پیشگیری‌کننده نیز داشته باشد. همچنین پیشنهاد می‌گردد که پژوهشگران با انتخاب نمونه‌هایی با حجم بیشتر و توجه همه‌جانبه‌تر به این اختلال؛ به انجام پژوهش پرداخته تا امکان مقایسۀ گروه‌های درمانی به وجه بهتری فراهم شود.
نتیجه‌گیری
پژوهش حاضر با هدف مقایسۀ اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) و داروی کلومی‌پیرامین در درمان اختلال وسواسی‌جبری انجام شد و نتایج حاکی از آن بود که علی‌رغم معنی‌دار بودن اثربخشی هر دو رویکرد در پس‌آزمون؛ رویکرد پذیرش و تعهد نسبت به دارو درمانی در دورۀ پیگیری میتواند اثرات درمانی خود را در درمان اختلال وسواسی‌جبری حفظ کند. اثر بخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) را میتوان به واسطه ی فرآیندهای حاکم به این نوع درمان تبیین کرد. یکی از مهم ترین تکنیکهای این درمان ذهن آگاهی هست که در این پژوهش بسیار بر آن تاکید شد بعلاوه آنکه که در بخش یافته ها نیز از پژ.هش های متنوعی که در این راستا بودند نیز صحبت شد. در واقع ذهن آگاهی از طریق کشاندن فرد به زمان حال و گسلش شناختی او را از افکار و هیجانات منفی خود آگاه می سازد و تاثیراتشان را کاهش می دهد.
از سوی دیگر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) بر عمل و اقدام متعهدانه تاکید می ورزد که باعث ترغیب بیماران به روشن کردن ارزشها، تعیین اهداف، پیش بینی موانع و در نهایت تعهد به اقداماتی در راستای دستیابی به اهداف و حرکت در جهت ارزشها باعث میشود تا ضمن تحقق اهداف و شادکامی ناشی از آن از رفتارها و علایم وسواس گونه کم شود و از احساسات منفی که میتواند به افکار و اعمال وسواسی نیز منجر شود؛ دور بشوند (هیز و همکاران 2004).
سپاسگزاری
از تمامی کسانی که ما را در انجام این پژوهش، یاری کردند، نهایت تشکر و قدردانی را داریم. این مقاله، استراج شده از پایان‌نامۀ ارشد است و منابع مالی آن را نویسندۀ اول، تأمین کرده است.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
منابع
1. Alilo M, Mohamad V, Bayanzadeh A. Experimental survey of memory problems in type of investigation in one case with obsessive compulsive disorder. Andishe va Rafter 2004; 11(1): 62-70. [Persain]
2. A-tjak, J. G., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A., & Emmelkamp, P. M. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(1), 30-36.
3. Bajaj, B., & Pande, N. (2016). Mediating role of resilience in the impact of mindfulness on life satisfaction and affect as indices of subjective well-being. Personality and Individual Differences, 93, 63-67.
4. Bazarko, D., Cate, R. A., Azocar, F., & Kreitzer, M. J. (2013). The impact of an innovative mindfulness-based stress reduction program on the health and well-being of nurses employed in a corporate setting. Journal of workplace behavioral health, 28(2), 107-133.
5. Bluett, E. J., Homan, K. J., Morrison, K. L., Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2014). Acceptance and commitment therapy for anxiety and OCD spectrum disorders: An empirical review. Journal of anxiety disorders, 28(6), 612-624.
6. Bouvard, M., Fournet, N., Denis, A., Sixdenier, A., & Clark, D. (2017). Intrusive thoughts in patients with obsessive compulsive disorder and non-clinical participants: a comparison using the International Intrusive Thought Interview Schedule. Cognitive behaviour therapy, 46(4), 287-299.
7. Carmody, J., Reed, G., Kristeller, J., & Merriam, P. (2008). Mindfulness, spirituality, and health-related symptoms. Journal of psychosomatic research, 64(4), 393-403.
8. de la Cruz, L. F., Llorens, M., Jassi, A., Krebs, G., Vidal-Ribas, P., Radua, J., ... & Mataix-Cols, D. (2015). Ethnic inequalities in the use of secondary and tertiary mental health services among patients with obsessive–compulsive disorder. The British Journal of Psychiatry, 207(6), 530-535.
9. Dold, M., Aigner, M., & Kasper, S. (2017, October). Augmentation of serotonin reuptake inhibitors with antipsychotic drugs in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. In European Neuropsychopharmacology (Vol. 27, pp. S1004-S1005). PO BOX 211, 1000 AE AMSTERDAM, NETHERLANDS: ELSEVIER SCIENCE BV.
10. Greast, J. H., & Jeffersion, J. W. (1998). Pharmaco Thearpy for OCD. British J Psychiatry Aug, 173(suppl 35), 64-70.
11. Goodman, W. K., Rasmussen, S., Price, L., Mazure, L., Heninger, G., & Charney, D. (1991). Yale-brown obsessive compulsive scale (Y-BOCS). Verhaltenstherapie, 1(3), 226-33.
12. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior therapy, 35(4), 639-665.(A)
13. Hayes, S. C., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J., & Guerrero, L. F. (2004). DBT, FAP, and ACT: How empirically oriented are the new behavior therapy technologies?. Behavior Therapy, 35(1), 35-54.
14. Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour research and therapy, 44(1), 1-25.
15. Hayes, S. C., Strosahl, K., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmino, D., ... & McCurry, S. M. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The psychological record, 54(4), 553-578.(B)
16. Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of consulting and clinical psychology, 64(6), 1152.
17. Iniesta-Sepúlveda, M., Rosa-Alcázar, A. I., Sánchez-Meca, J., Parada-Navas, J. L., & Rosa-Alcázar, Á. (2017). Cognitive-behavioral high parental involvement treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 49, 53-64.
18. Izadi R, Abedi M. Reducing obsessive-compulsive symptoms in patients with obsessive compulsive disorder and treatment-resistant to cure through Acceptance and commitment therapy. Feyz KUMS 2013; 17(3): 275-286. [Persian]
19. Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (1988). Synopsis of psychiatry: Behavioral sciences clinical psychiatry. Williams & Wilkins Co.
20. Kring, A. M., & Johnson, S. L. (2018). Abnormal psychology: The science and treatment of psychological disorders. John Wiley & Sons.
21. Landy, L. N., Schneider, R. L., & Arch, J. J. (2015). Acceptance and commitment therapy for the treatment of anxiety disorders: a concise review. Current Opinion in Psychology, 2, 70-74.
22. Mataix-Cols, D., De La Cruz, L. F., Monzani, B., Rosenfield, D., Andersson, E., Pérez-Vigil, A., ... & Thuras, P. (2017). D-cycloserine augmentation of exposure-based cognitive behavior therapy for anxiety, obsessive-compulsive, and posttraumatic stress disorders: a systematic review and meta-analysis of individual participant data. JAMA psychiatry, 74(5), 501-510.
23. McCracken, J. T., & Hanna, G. L. (2005). Elevated thyroid indices in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: effects of clomipramine treatment. Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology, 15(4), 581-587.
24. McKay D, Sookman D, Neziroglu F, Wilhelm S, Stein DJ, Kyrios M, et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2015; 225(3): 236-46.
25. Mikailibarzili N, Ahadi B, Hasanabadi H. The comparison of effectiveness of Islamic therapy and cognitive behavioral therapy in people with obsessive compulsive disorder. J of psychological achievements 2002; 4(2): 61-86. [Persian]
26. Murray, G. K., Knolle, F., Ersche, K. D., Craig, K. J., Abbott, S., Shabbir, S. S., ... & Robbins, T. W. (2019). Dopaminergic drug treatment remediates exaggerated cingulate prediction error responses in obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology, 236(8), 2325-2336.
27. Rohani, F., Rasouli-Azad, M., Twohig, M. P., Ghoreishi, F. S., Lee, E. B., & Akbari, H. (2018). Preliminary test of group acceptance and commitment therapy on obsessive-compulsive disorder for patients on optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 16, 8-13.
28. Sajatovic, M., & Ramirez, L. F. (2012). Rating scales in mental health. JHU Press.
29. Smith, B. M., Bluett, E. J., Lee, E. B., & Twohig, M. P. (2017). Acceptance and Commitment Therapy for OCD. The Wiley Handbook of Obsessive Compulsive Disorders, 1, 596-613.
30. Tolin, D. F., Gilliam, C., Wootton, B. M., Bowe, W., Bragdon, L. B., Davis, E., ... & Hallion, L. S. (2018). Psychometric properties of a structured diagnostic interview for DSM-5 anxiety, mood, and obsessive-compulsive and related disorders. Assessment, 25(1), 3-13
31. Twohig, M. P., Vilardaga, J. C. P., Levin, M. E., & Hayes, S. C. (2015). Changes in psychological flexibility during acceptance and commitment therapy for obsessive compulsive disorder. Journal of Contextual Behavioral Science, 4(3), 196-202.
32. Vakili, Y., & Gharraee, B. (2014). The effectiveness of acceptance and commitment therapy in treating a case of obsessive compulsive disorder. Iranian journal of psychiatry, 9(2), 115.
The comparison of the effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy and Clomipramine in treating patients with obsessive-compulsive disorders in men and women in the city of Shiraz
Ali Sahrokar1, Fatemeh Najian Tabriz 2, Hanieh Mordy 3, Arameh Safikhani4
1. Lecturer, Shiraz Fatemieh University, Department of Psychology
a.derakhtkar@gmail.com
2. MSc. in Clinical Psychology, Shahid Beheshti University
f.najiantabriz@yahoo.com
3. B.Sc. in Psychology, Shahid Beheshti University
hanieh.moradi@gmail.com
4. MSc in Clinical Psychology, Shahid Chamran University of Ahvaz
aram.safikhani@gmail.com
Abstract
Introduction: The aim of this study was to compare the efficacy of ACT and Clomipramine was used to treat OCD and to determine the most effective type of treatment in reducing the symptoms of patients with OCD.
Methods: This research was an applied and research project. It was a quasi-experimental study with pre-test, post-test, follow-up, and control groups. The research population was obsessive-compulsive disorder referring to counseling centers in the summer of 2018 and received a definitive diagnosis of obsessive-compulsive disorder. Sampling was done by the access method. Participants were randomly assigned to 3 groups of 15. Subjects were evaluated before and after the intervention by the Yale Brown questionnaire. To analyze the statistical data, analysis of variance (repeated measure) was used by SPSS software version 21.
Findings: The findings of this study showed that both types of treatment in the short-term affects the improvement of symptoms of OCD (P<0/01), but in follow-up, ACT treatments maintained their therapeutic effect. Moreover, there was no significant difference between men and women statistically in this study.
Conclusion: The findings of this study indicate a more lasting effect of treatment based on acceptance and commitment, and this seems to be important due to the combination of Eastern techniques and Western psychology that makes treatment more effective for Iranian patients.
Keywords: Obsessive-compulsive disorder, Adoption-Based Treatment, Clomipramine